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全民健康保險年度總額對給付項目調整之作業原則與流程
作業原則
時程 負責單位
作業流程
1.
主管機關擬訂年度總額
範圍：針對涉及財務平
衡者，應預為安置調整
給付項目所需財源
1
～
3
月 衛福部
（健保署）
(1)
應先確定政策目標。
(2)
為達目標而需配合調整（增修訂）給付項目或
給付內容之經費，涉及財務平衡者，一律納入
估算，且預估試算應盡量具體。
2.
主管機關交付健保會協
定年度總額及其分配方
式：應交付供協商遵循
之具體明確給付項目調
整政策
7
～
8
月 衛福部 交議「年度總額協定案」時，宜一併提示具體明
確之給付相關政策及財務影響，供後續協商遵循。
原由政府負擔轉由健保給付之服務需有相關法源
依據及財務規劃。
3.
保險人研提年度給付項
目調整方案：涉及財務
平衡者，應整體規劃方
案（草案）內容及預估
所須經費
8
～
9
月 健保署
(1)
依循政策目標及民眾需求，針對擬新增之給付
項目或擬調整之給付內容，提出包裹式之預算
需求，納入各部門總額協商方案之「新醫療科
技」或「其他醫療服務利用密集度之改變」項
下，送健保會協商。
①引進新醫療科技：
A.
醫療服務：
依目前之推估方式，將擬新增之給付項
目（含包裹支付特材之項目）、擬調整
之給付內容及所估列預算，納入「新醫
療科技」協商因素項目。
B.
藥物（含新增品項及新增品項於
5
年內
之給付內容調整）：
依目前之推估模式（新藥及新特材納入
給付
5
年內及新增品項於
5
年內調整給
付內容之實際費用影響），估計新藥物
下年度所增加預算，納入「新醫療科技」
協商因素項目。
②健保已給付
5
年以上藥物品項之給付內容
調整：
A.
對於財務衝擊較大之給付內容調整品項，
彙整共同擬訂會議之結論，納入年度總額
協商考量。至於財務影響小之品項，建議
共同擬訂會議可優先通過，以利時效。
B.
本項之財務影響，可考慮納入「其他醫
療服務利用密集度之改變」反映。
(2)
應併提「資源配置及財務平衡方案」，包含擬
新增項目或給付內容調整之財務試算（含新舊
藥品替代率、其他替代效應等）、各項目之給
付優先順序，及可用財源（如：調降藥物支付
價格、取消不具效益之給付項目等相關節流措
施之效益），以利總額協商之順利進行。
2015
Annual Report
National Health Insurance Committee
Ministry of Health and Welfare
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