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中華民國
104年版
附件一
全民健康保險年度總額對給付項目調整之處理原則
壹、背景說明
依總額支付制度之設計，健保經費規劃及分配，第一層為政策與經費擬訂，屬主管機關衛福
部權責（健保法第
60
條）；第二層為分配，屬健保會權責（健保法第
61
條）；第三層為擬訂「醫
療服務給付項目及支付標準」、「藥物給付項目及支付標準」之細項分配，屬健保署權責（健保
法第
41
條及第
42
條）。
為避免總額支付制度實施後，影響新醫療科技之引進，每年度協議訂定之總額，均含有「新
醫療科技（包括新增診療項目、新藥及新特材等）」等項目之預算。惟依二代健保總檢討報告，
各方對於「新醫療科技」之預算及其執行面，若無明確規範與共識，則醫界會因擔心點值而抗拒
新醫療科技之引進，乃是必然，長期而言，不但影響我國醫療體系之發展，更影響民眾之權益。
因此，建立年度總額對給付項目調整之處理機制，有其必要性。
貳、運作原則
一、調整給付項目所需年度財源，涉及財務平衡者，應於擬訂報院總額範圍時預為安置。
二、主管機關交付協定總額時，給付項目調整之政策宜具體明確。
三、保險人研提之給付項目調整方案，應有整體規劃及經費預估。
四、健保會依政策目標及健保署或各總額部門所提給付項目調整方案，進行總額協定分配。
五、依總額核（協）定事項落實與管控給付項目之調整。
六、總額核（協）定給付相關計畫執行結果之檢討。
參、作業流程
細部之作業流程如下表：
全民健康保險會
第三章 104年度重點業務及執行成果
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