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2014
Annual Report
National Health Insurance Committee
Ministry of Health and Welfare
第四章
103
年度重點業務及執行概況
述兩個會議應依法各司其職，但健保
署仍於健保會
103
年
11
月份委員會議，
提出
4
項擴增藥品給付範圍案，希望能
以
103
或
104
年度總額預算支應所需經
費，亦即財務問題獲得處理。議案經討
論過程，委員認為應從「健保法授權」
的角度釐清健保會與健保署共擬會議
的權責及分工：
1.
依健保法第
61
條第
4
項規定，年度
總額及分配方式訂定後，健保署應
遴聘保險付費者與醫事服務提供者
代表及專家學者，研商及推動總
額支付制度，因此健保署應在核
（協）定的總額內，辦理新增診療
項目、新藥、新特材等給付項目之
調整。
2.
依健保法第
5
條，「保險給付範圍
之審議」屬健保會應辦事項，其發
生條件係依據健保法第
26
條，當有
「保險之安全準備低於一個月之保
險給付總額」或「保險增減給付項
目、給付內容或給付標準，致影響
保險財務之平衡」情形之一，健保
署才須擬訂「調整保險給付範圍方
案」，提健保會審議，審議結果報
衛福部轉報行政院核定。
依健保法授權的觀點，提健保會的
給付範圍調整案，應屬大範圍而非個別
項目的給付內容調整，健保署所提的
4
項藥品給付範圍擴增案，很明確係屬其
共擬會議的權責。另外，
104
年度總額
已編列「其他醫療服務利用及密集度之
改變」項目與預算，足以支應放寬藥品
適應症所增加的費用，財源並無問題，
所以該案最後請健保署依
104
年度總額
核（協）定事項，及健保法第
41
條及第
42
條相關規定妥處。
透過議案的討論過程，兩個會議的
權責應會日漸清楚。
（三）建構「給付項目調整」與「年度總額」
之扣連機制
總額支付制度實施後，為避免新
醫療科技的引進受影響，歷年的協商因
素均編列「新醫療科技（包括新增診療
項目、新藥及新特材等）」項目預算。
然二代健保實施後，由於給付項目的擬
訂，須提健保署共擬會議討論，所以兩
年運作下來，確實產生因相關規範不明