52
年報
全民健康保險會
中華民國103年版
第四節 保險給付範圍之審議
一、業務內容簡介
保險給付範圍審議也是健保會的新任務。
考量財務收支失衡時,除調高保險費外,也可
藉由縮減給付來因應,因此二代健保乃將給付
範圍得以調整的規定入法,並賦予健保會審議
之責。相關規定略以:
(一)健保法第
26
條:當「安全準備低於一
個月之保險給付總額」或「因增減給付
項目、給付內容、給付標準,致影響財
務平衡」時,健保署須擬訂調整保險給
付範圍方案,提健保會審議,報衛福部
轉報行政院核定後,由衛福部公告。
(二)健保法第
51
條:除法明定之不給付項
目外,若有其他健保署擬訂,經健保會
審議,報衛福部核定公告之診療服務及
藥物,則也列為不給付項目。
依據健保法之規定,「給付範圍之審議」
及「醫療服務與藥物等個別給付項目之擬訂」
權責分屬健保會及健保署,但對「給付範圍」
並未有明確定義。因此,實務運作上,尚有兩
者權責如何區別、認定等疑慮。為落實二代健
保所設計給付範圍審議之運作機制,從中定位
健保會所扮演的角色及應發揮的功能,除參採
委託研究所研擬的相關機制作為前導外,也透
過議案的討論,逐步釐清健保會與健保署的權
責,期待未來在給付範圍審議的法定事項,能
建立可行的決策模式。
二、業務執行概況
(一)委辦「建構全民健保醫療給付調整之審
議機制」研究計畫
監理會(
102
年與費協會整合為健
保會)時期,因體察到保險給付範圍審
議為二代健保將賦予健保會的新任務,