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年報

全民健康保險會

中華民國103年版

第四節 保險給付範圍之審議

一、業務內容簡介

保險給付範圍審議也是健保會的新任務。

考量財務收支失衡時,除調高保險費外,也可

藉由縮減給付來因應,因此二代健保乃將給付

範圍得以調整的規定入法,並賦予健保會審議

之責。相關規定略以:

(一)健保法第

26

條:當「安全準備低於一

個月之保險給付總額」或「因增減給付

項目、給付內容、給付標準,致影響財

務平衡」時,健保署須擬訂調整保險給

付範圍方案,提健保會審議,報衛福部

轉報行政院核定後,由衛福部公告。

(二)健保法第

51

條:除法明定之不給付項

目外,若有其他健保署擬訂,經健保會

審議,報衛福部核定公告之診療服務及

藥物,則也列為不給付項目。

依據健保法之規定,「給付範圍之審議」

及「醫療服務與藥物等個別給付項目之擬訂」

權責分屬健保會及健保署,但對「給付範圍」

並未有明確定義。因此,實務運作上,尚有兩

者權責如何區別、認定等疑慮。為落實二代健

保所設計給付範圍審議之運作機制,從中定位

健保會所扮演的角色及應發揮的功能,除參採

委託研究所研擬的相關機制作為前導外,也透

過議案的討論,逐步釐清健保會與健保署的權

責,期待未來在給付範圍審議的法定事項,能

建立可行的決策模式。

二、業務執行概況

(一)委辦「建構全民健保醫療給付調整之審

議機制」研究計畫

監理會(

102

年與費協會整合為健

保會)時期,因體察到保險給付範圍審

議為二代健保將賦予健保會的新任務,