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健保署提案需檢附之自付差額特材品項「檢核表」
為增進健保會討論自付差額特材議案之效率，並保障民眾基本權益及兼顧健保財務，爰以本檢核
表就「資料完備」、「程序完備」、「保險對象權益保障」、「實證資料足以佐證」、「價格未偏離
國際行情」等項目，協助檢視該品項宜否列入自付差額特材。
本表由健保署先行填列，作為健保會討論之參據。
檢核項目
符合項目請打
V
，
未符合項目請說明
1.
資料完備
(1)
完整填列基本資料表
V
(2)
提供我國醫療科技評估（
HTA
）報告
V
2.
程序完備
提經「藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」通過，
並檢附會議紀錄
V
3.
保險對象權益保障
(1)
目前全額給付品項已提供基本照顧功能
V
(2)
未有「因病情需要，一定須使用本自付差額特材品
項」者
V
4.
實證資料足以佐證
已提供足夠且明確之實證資料，足以支持本自付差額品
項較健保全額給付品項，其附加之功能或效果較佳
V
5.
價格未偏離國際行情
本自付差額特材品項在自費醫材比價網之中位數，未高
於國際價格之中位數或平均數
V
（本自付差額特材品項，
僅查到日本價格）
ANNUAL REPORT
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