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第三章
（一）「專業雙審及公開具名」試辦方案之執行
情形
健保會委員於
105
年
7
月份委員會議
討論「反對衛福部自
10
月起開放健保醫療
申請款額第一線個別醫師需具名審查公開
之措施，應依據
20
年來對健保醫療審查制
度具名不公開措施為準則，並請另行建立
乙套公平、公正、合理可信、正義的新審
查共審評議制度案」，多數委員建議維持
現行審查醫師內部具名、不對外公開之作
法；同時建議回歸問題本質，探究目前所
面臨的問題及配合研提解決方案。若爭議
點在現行審查制度，則應全盤檢討，例如
審查標準是否具一致性、有無複審機制、
隨機抽樣方式，及其核減點數回推計算之
合理性、爭審之救濟機制是否健全等。爰
請健保署參酌委員所提建議，檢討現行審
查制度，並與相關團體溝通，完成改善方
案後，提至健保會報告。
健保署於
106
年
11
月份委員會議報告
「專業雙審及公開具名試辦方案」之執行
情形，該試辦方案自
105
年
10
月起實施，
以醫院總額醫療費用為範圍，「公開具名
審查」科別有：小兒科、婦產科、耳鼻喉
科、眼科、神經科、精神科及泌尿科等
7
科。試辦方案實施
1
季後，
105Q3
費用案
件申報與審查結果和去年同期相較，有
「申報醫療費用點數變動率大於
5%
（整
體增加
6.47%
、門診增加
6.64%
、住診增加
6.26%
）」，及「樣本專審初核減率變動
率大於
10%
（整體初核減率降低
77.78%
、
樣本專審初核減率減少
48.08%
）」等
2
項
符合調整條件，故調整專業雙審之作業方
式，並自
106
年
1
月起實施，將原「有核
減案件均需雙審，第
2
審醫師對第
1
審核
減結果有共識部分方進行核減」之作業方
式，調整為「符合特定情況之案件得進行
雙審，第
2
審醫師可參考第
1
審醫師意見
審查，最後以第
2
審醫師的審查結果作為
核減結果為原則，必要時得召開共同審
查會」。試辦方案執行
4
季後，相關數據
（期間
105Q3
∼
106Q2
）如下：
項目
期間
較去年同期增減
備註
樣本專審件數
105Q3
∼
106Q2
-10.48%
醫療費用申報件數
+1.70%
具名科＞非具名科
醫療費用申報點數
+6.05%
具名科＞非具名科
中華民國
106
年
全民健康保險會年報
90
106年度重點業務及執行成果