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年報
全民健康保險會
中華民國103年版
附表
健保署同意後提請討論之自付差額特材品項基本資料檢核表
項目
基本資料
檢核結果
1.
自付差額品項
名稱：
許可證字號： 核准日期： 功能類別：
2.
國內外上市日期
與價格
國家
上市日期
價格
我國
A
國
B
國
3.
其它國家保險給
付情形
國家
保險給付情形
A
國
B
國
4.
健保全額給付類
似功能特材品項
與價格
全額給付特材名稱：
許可證字號： 核准日期： 功能類別：
全額給付價格：
5.
本品項民眾自付
差額之額度
健保給付上限：
民眾自付差額額度：
6.
本品項與「健保
全額給付類似功
能特材品項」之
差距
比較項目
健保全額給付
類似功能品項
本自付差額品項
用途（適應症）
相對效果（療效）
相對風險（安全性）
7.
同意將本品項列
入自付差額特材
之理由
依健保署所訂「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」，
本品較相同用途且健保已納入全額給付之既有特材，有下列附加之功
能或效果之一，且價格昂貴經認定無法納入全額給付者：
□增加耐久性：
□增加病人使用方便性：
□有利於監控病情：
□增加與特定設備或儀器之相容性：
□因客製化而增加美觀或舒適性：
8.
醫療科技評估
（含對健保財務
之影響評估）等
供參資料
1.
參考資料
1
： 。
2.
參考資料
2
： 。
註：
1.
針對特材品項之「
2.
國內外上市日期與價格」及「
3.
其它國家保險給付情形」，請盡可能包含
4
∼
5
個先進
國家及
3
個亞洲鄰近國家之資料。
2.
本表可依需要增加內容及篇幅。