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療院所分工，發揮不同任務與角色功能，
使病人得到適切的醫療照護。
健保會委員十分關切分級醫療政策之
落實情形，乃透過提案討論，並請健保署
定期提供資料，茲就委員監理情形，分述
如下：
1.
區域級（含）以上醫院門診減量措施之
執行成效
(1)106
年醫學中心與區域醫院初級照護
案件數超過
105
年
90%
不予分配」
健保會委員於
106
年
8
月份委員會議
起，即持續追蹤本項協定事項的辦理
情形。因為初級照護定義及編碼規
則需時間釐清，健保署於
107
年
7
月
份委員會議報告，其歷經
8
次會議討
論，終於在
106
年
10
月確定編碼指引
後開始執行，故執行期間為
106
年
11
月至
12
月，經統計有
11
家醫院件數
未達標，核扣點數約
11.32
百萬點。
由於執行期間僅
2
個月，健保會委員
對執行結果仍有疑慮，希望健保署能
從健保大數據分析醫院是否有改變編
碼情形，並落實查核初級照護案件。
委員持續關切大型醫院降低初級照護
之執行狀況，健保會乃將「初級照護
減少之策略與執行現況」列入
107
年
醫院總額評核重點項目，評核報告顯
示各層級醫院的初級照護率均下降，
評核委員建議，因改變民眾醫療行為
非常困難，宜留意是否造成醫療院所
Upcoding
（編碼高報）問題並進行
檢討。為此，健保署委託成功大學協
助研究分析，並於健保會
12
月份委
員會議報告研究結果顯示：「醫院並
無以電腦系統性更改編碼之行為，但
診斷碼有許多醫院出現移動、刪除或
取代等做法」。為利門診診斷正確編
碼，健保署已於
106
年
10
月完成研議
並公告「全民健康保險門診醫療費用
申報診斷碼編碼指引」，健保會亦將
「區域級以上醫院初級門診照護率」
列入監理指標定期提報，持續關心醫
院初級照護之變化情形。
(2)
「
107
年區域級（含）以上醫院門診
件數超過
106
年
98%
不予分配」
衛福部為落實分級醫療，持續推動區
域級（含）以上醫院門診減量措施，
107
年度醫院總額核定事項中明定：
「
107
年區域級（含）以上醫院門診
件數降低
2%
，即不超過
106
年
98%
，
超過部分不予分配，並以
5
年降低
10%
為目標值」。為界定門診件數之
範圍，健保署多次與醫界開會商討，
決定實施初期先排除重大疾病、罕
病、偏遠、急診及轉診等不適合納入
減量範圍的案件，並自
107
年第
3
季
開始執行。
健保會委員為確保執行成效，於
7
月
份委員會議提案，建議健保署應規劃
監測項目，分析費用結構及價量變化
等資料，定期向健保會報告，並將結
果回饋醫院。會議決議：「請健保署
ANNUAL REPORT
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