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健保署提案需檢附之自付差額特材品項「基本資料表」
我國資料
項目
自付差額品項
健保全額給付品項
（註
2
）
1.
基本資料
名稱
（特材代碼）
許可證字號
核准日期
上市日期
2.
特性
功能類別
用途
（適應症）
相對效果
（療效）
相對風險
（安全性）
3.
價格
價格分布
（
NT
）
自費醫材比價網（參考資料
1
）
中位數： （
P2
）
最大值：
最小值：
平均值：
健保支付點數：
（
P1
）
價格差距
價格倍數（
P2/P1
）：
以中位數估算民眾自付差額額度（
P2-P1
）：
4.
健保財務影響評估
提案當年預算
提案當年度總額之新特材預算：
提案前已支用額度：
納入前後預估
使用量
前
3
年之預估使用量（自費）：
、 、
自付差額品項納入後預估
3~5
年之
申報量： 、 、
前
3
年之申報量：
、 、
自付差額品項納入後預估
3~5
年之
申報量： 、 、
納入後預估新
增費用
自付差額品項納入後，預估
3~5
年合計（含自付差額品項及全額給付品
項）之新增費用： 、 、
5.
同意納入自付差額
特材之理由（參考
註
3
填列）
(1)
綜合考量「
2.
特性」、「
3.
價格」及「
4.
健保財務影響評估」後，同
意納入自付差額特材之理由：
(2)
摘述共同擬訂會議之結論（紀錄如參考資料
2
）：
(3)
醫療科技評估報告之重點（含醫療倫理考量之相關資料，評估報告如
參考資料
3
）：
(4)
其他參考資料：
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2016
Annual Report
National Health Insurance Committee
Ministry of Health and Welfare