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健保署提案需檢附之自付差額特材品項「檢核表」
為增進健保會討論自付差額特材議案之效率，並保障民眾基本權益及兼顧健保財務，爰以本
檢核表就「資料完備」、「程序完備」、「保險對象權益保障」、「實證資料足以佐證」、「價
格未偏離國際行情」等項目，協助檢視該品項宜否列入自付差額特材。
本表由健保署先行填列，作為健保會討論之參據。
檢核項目
符合項目請打
V
，
未符合項目請說明
1.
資料完備
(1)
完整填列基本資料表
(2)
提供我國醫療科技評估
(HTA)
報告
2.
程序完備
提經「藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」通過，
並檢附會議紀錄
3.
保險對象權益保障
(1)
目前全額給付品項已提供基本照顧功能
(2)
未有「因病情需要，一定須使用本自付差額特材品
項」者
4.
實證資料足以佐證 已提供足夠且明確之實證資料，足以支持本自付差額品
項較健保全額給付品項，其附加之功能或效果較佳
5.
價格未偏離國際行情 本自付差額特材品項在自費醫材比價網之中位數，未高
於國際價格之中位數或平均數
健保署填報部門： 填報人： 日期： 連絡電話：
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2016
Annual Report
National Health Insurance Committee
Ministry of Health and Welfare