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138

年報

全民健康保險會

中華民國103年版

附錄八 

104

年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案

壹、依據

依全民健康保險法(以下稱健保法)第

72

條規定,為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源

之情形,保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案,提全民健康保險會討論。

貳、說明

現行全民健康保險(以下稱全民健保)自全面實施總額支付制度,每年醫療費用控制在總

額成長幅度以下,達到宏觀面之管控目的,在微觀管控面,已漸採提升醫療服務效率與品質之

政策方向改革,如論病計酬、住院診斷關聯群(

Taiwan Diagnosis Related Groups,

以下稱

Tw-

DRGs

)支付、論質計酬等,並於平常醫療管理作業加強醫療費用審查,或依據醫療費用發生狀

況,啟動專案審查及稽核等,惟國人對全民健保醫療浪費,如看病多、拿藥多、檢查多、無效醫

療等議題,希望本署能積極提出良好改善對策,因此於健保法第

72

條訂定保險人每年擬訂抑制資

源不當耗用之改善方案。

經分析可能造成醫療浪費之成因,包括:總額支付制度下論量計酬之誘因,致提供過多之

醫療照護;生命末期甚多非必要的醫療,造成資源排擠效應;醫療提供者採防禦性之醫療,增加

不必要高科技醫療檢查及治療;人口老化多重慢性病缺乏整合性醫療,易造成重複就醫及重複用

藥的問題;就醫可近性高,少數病患有高診次就醫問題;醫療分科過細,造成整體就醫屬片斷醫

療,就醫次數不易控制等,爰擬訂相關策略,包括:加強健保教育宣導、持續支付制度改革、減

少無效醫療資源耗用、高耗用醫療管控、多重疾病整合醫療推動、高診次就醫輔導、加強重複醫

療查核機制、藥費管控、強化違規查處機制等規劃藍圖,並列為每年持續推動改革之策略。

參、實施目的

降低不必要醫療資源使用,促進醫療服務效率與合理使用。

肆、實施期間:

本方案施行期間自公告日起至

104

12

31

日止,執行期將視方案特性與複雜度之情形,必

要時將延長實施年限。