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年報
全民健康保險會
中華民國103年版
附錄八
104
年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案
壹、依據
依全民健康保險法(以下稱健保法)第
72
條規定,為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源
之情形,保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案,提全民健康保險會討論。
貳、說明
現行全民健康保險(以下稱全民健保)自全面實施總額支付制度,每年醫療費用控制在總
額成長幅度以下,達到宏觀面之管控目的,在微觀管控面,已漸採提升醫療服務效率與品質之
政策方向改革,如論病計酬、住院診斷關聯群(
Taiwan Diagnosis Related Groups,
以下稱
Tw-
DRGs
)支付、論質計酬等,並於平常醫療管理作業加強醫療費用審查,或依據醫療費用發生狀
況,啟動專案審查及稽核等,惟國人對全民健保醫療浪費,如看病多、拿藥多、檢查多、無效醫
療等議題,希望本署能積極提出良好改善對策,因此於健保法第
72
條訂定保險人每年擬訂抑制資
源不當耗用之改善方案。
經分析可能造成醫療浪費之成因,包括:總額支付制度下論量計酬之誘因,致提供過多之
醫療照護;生命末期甚多非必要的醫療,造成資源排擠效應;醫療提供者採防禦性之醫療,增加
不必要高科技醫療檢查及治療;人口老化多重慢性病缺乏整合性醫療,易造成重複就醫及重複用
藥的問題;就醫可近性高,少數病患有高診次就醫問題;醫療分科過細,造成整體就醫屬片斷醫
療,就醫次數不易控制等,爰擬訂相關策略,包括:加強健保教育宣導、持續支付制度改革、減
少無效醫療資源耗用、高耗用醫療管控、多重疾病整合醫療推動、高診次就醫輔導、加強重複醫
療查核機制、藥費管控、強化違規查處機制等規劃藍圖,並列為每年持續推動改革之策略。
參、實施目的
降低不必要醫療資源使用,促進醫療服務效率與合理使用。
肆、實施期間:
本方案施行期間自公告日起至
104
年
12
月
31
日止,執行期將視方案特性與複雜度之情形,必
要時將延長實施年限。