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附 錄

170

中華民國

107

全民健康保險會年報

附錄四 

108

年度全民健康保險醫療給付費用總額協商通則

3

107

年第

5

次委員會議(

107.6.22

)通過

一、基期

以穩定為原則。若確需變動,應於前一年

6

月前提經議定;

6

月以後所議定調整事項,適用於下年

度總額。

二、醫療服務成本及人口因素

各總額部門醫療服務成本及人口因素成長率,採衛福部報奉行政院核定之數值與計算公式。

三、協商因素

(一)健保署會同各總額部門研擬之年度協商草案:

1.

應配合全民健保財務狀況,回歸以提供醫療服務為意旨。

2.

給付項目之調整,請依本會第

2

104

年第

2

次(

104.3.27

)委員會議討論通過之「全民健康保

險年度總額對給付項目調整之作業原則與流程」辦理。

(二)各部門之「品質保證保留款」:

1.

列為專款項目,用於鼓勵提升醫療品質。

2.

考量各部門對「品質保證保留款」之運用方式各異,同意總額部門於取得內部共識後,可視

需要由一般服務移列部分預算至品質保證保留款,並須提經本會通過。

(三)違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)之扣款:

1.

列為協商減項,扣減

106

年度違反特管辦法第

37

39

40

條違規事件本身之醫療費用,僅減列

民眾檢舉及健保署主動查核所發現之違規案件,不減列總額受託單位或總額相關團體發揮同

儕制約精神而主動舉發之案件,且不納入

109

年度總額協商之基期費用。

2.

本項扣款數值以協商時中央健康保險署提供者為準。

(四)一般服務之協商因素項目,應於年度協商時提出執行目標及預期效益(含評估指標)、醫療服

務內容、費用估算基礎及實證資料(過去執行成果或問題、新增項目服務內容及其淨增加之費

用)。並於年度實施前提出具體實施方案(含預定達成目標及評估指標),執行情形應即時檢

討;若未能如期實施且可歸因於該總額部門,則應核扣當年度預算;實施成效並納入下年度總

額協商考量。

(五)需保障或鼓勵之醫療服務,以回歸支付標準處理為原則。如仍有部分服務需採點值保障,請健

保署會同各部門總額相關團體議定後送本會同意後執行。