附 錄
170
中華民國
107
年
全民健康保險會年報
附錄四
108
年度全民健康保險醫療給付費用總額協商通則
第
3
屆
107
年第
5
次委員會議(
107.6.22
)通過
一、基期
以穩定為原則。若確需變動,應於前一年
6
月前提經議定;
6
月以後所議定調整事項,適用於下年
度總額。
二、醫療服務成本及人口因素
各總額部門醫療服務成本及人口因素成長率,採衛福部報奉行政院核定之數值與計算公式。
三、協商因素
(一)健保署會同各總額部門研擬之年度協商草案:
1.
應配合全民健保財務狀況,回歸以提供醫療服務為意旨。
2.
給付項目之調整,請依本會第
2
屆
104
年第
2
次(
104.3.27
)委員會議討論通過之「全民健康保
險年度總額對給付項目調整之作業原則與流程」辦理。
(二)各部門之「品質保證保留款」:
1.
列為專款項目,用於鼓勵提升醫療品質。
2.
考量各部門對「品質保證保留款」之運用方式各異,同意總額部門於取得內部共識後,可視
需要由一般服務移列部分預算至品質保證保留款,並須提經本會通過。
(三)違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)之扣款:
1.
列為協商減項,扣減
106
年度違反特管辦法第
37
、
39
、
40
條違規事件本身之醫療費用,僅減列
民眾檢舉及健保署主動查核所發現之違規案件,不減列總額受託單位或總額相關團體發揮同
儕制約精神而主動舉發之案件,且不納入
109
年度總額協商之基期費用。
2.
本項扣款數值以協商時中央健康保險署提供者為準。
(四)一般服務之協商因素項目,應於年度協商時提出執行目標及預期效益(含評估指標)、醫療服
務內容、費用估算基礎及實證資料(過去執行成果或問題、新增項目服務內容及其淨增加之費
用)。並於年度實施前提出具體實施方案(含預定達成目標及評估指標),執行情形應即時檢
討;若未能如期實施且可歸因於該總額部門,則應核扣當年度預算;實施成效並納入下年度總
額協商考量。
(五)需保障或鼓勵之醫療服務,以回歸支付標準處理為原則。如仍有部分服務需採點值保障,請健
保署會同各部門總額相關團體議定後送本會同意後執行。