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年報
全民健康保險會
中華民國103年版
第四節 保險給付範圍之審議
一、業務內容簡介
保險給付範圍審議也是健保會的新任務。
考量財務收支失衡時，除調高保險費外，也可
藉由縮減給付來因應，因此二代健保乃將給付
範圍得以調整的規定入法，並賦予健保會審議
之責。相關規定略以：
（一）健保法第
26
條：當「安全準備低於一
個月之保險給付總額」或「因增減給付
項目、給付內容、給付標準，致影響財
務平衡」時，健保署須擬訂調整保險給
付範圍方案，提健保會審議，報衛福部
轉報行政院核定後，由衛福部公告。
（二）健保法第
51
條：除法明定之不給付項
目外，若有其他健保署擬訂，經健保會
審議，報衛福部核定公告之診療服務及
藥物，則也列為不給付項目。
依據健保法之規定，「給付範圍之審議」
及「醫療服務與藥物等個別給付項目之擬訂」
權責分屬健保會及健保署，但對「給付範圍」
並未有明確定義。因此，實務運作上，尚有兩
者權責如何區別、認定等疑慮。為落實二代健
保所設計給付範圍審議之運作機制，從中定位
健保會所扮演的角色及應發揮的功能，除參採
委託研究所研擬的相關機制作為前導外，也透
過議案的討論，逐步釐清健保會與健保署的權
責，期待未來在給付範圍審議的法定事項，能
建立可行的決策模式。
二、業務執行概況
（一）委辦「建構全民健保醫療給付調整之審
議機制」研究計畫
監理會（
102
年與費協會整合為健
保會）時期，因體察到保險給付範圍審
議為二代健保將賦予健保會的新任務，