Page 57 - 中華民國113年版 全民健康保險會年報

1 分級醫療實施多年，轉診成效不顯著，建議檢討原因及加強改善： 第
三
• 醫院、西醫基層總額之「鼓勵院所建立轉診合作機制」，核（決）定事項請健保署以提升基層醫療品質為努 章
力目標，精進分級醫療轉診策略，持續檢討獎勵方式及支付誘因之合理性，並建立引導院所適當轉診之機
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制，研訂合適之監測指標及轉診相關規範，以提升執行成效。
National Health Insurance Committee
• 其他預算之「基層總額轉診型態調整費用」，核（決）定事項請健保署持續監測病人流向，評估分級醫療之 Ministry of Health and Welfare
執行效益，檢討鼓勵分級醫療政策及支付誘因之合理性，並建立引導院所適當轉診之機制。

• 醫院總額之「持續推動分級醫療，優化社區醫院醫療服務品質及量能」、「健全區域級（含）以上醫院門住
診結構，優化重症照護量能」，核（決）定事項要求滾動式檢討各層級醫院發揮分級醫療角色功能之成效，

並定期提報執行情形。

2 建議大家醫計畫應朝以人為中心整合照護模式，及早落實全人照護：

• 醫院、西醫基層總額之「醫療給付改善方案」，核（決）定事項要求朝全人照護方向整合相關計畫，以避免
病患被重複收案。

• 西醫基層總額之「家庭醫師整合性照護計畫」，核（決）定事項請健保署依論質計酬模式，以改變民眾生活
習慣為推動方向，提出全人照護整合之具體規劃，建立照護指引及相應之品質指標。

• 其他預算之「腎臟病照護及病人衛教計畫」，核（決）定事項請健保署持續強化整合腎臟病前期之相關疾病
照護計畫，並朝向以人為中心之整合服務，以延緩病人進入透析之照護。

3 建議執行多年的方案，若實施模式成熟且成效良好，可導入一般服務，若成效不明確，則啟動退場機制：

• 醫院、西醫基層總額之「醫療給付改善方案」，核（決）定事項請健保署滾動式檢討方案內容，對執行多年
的方案，若實施模式成熟且成效良好，請比照糖尿病方案導入支付標準，若照護率低或成效不明確，應提出

改善策略或啟動退場機制。

4 支付制度改革緩慢，建議積極推動以價值為導向之支付制度：

• 醫院總額之「鼓勵繼續推動住院診斷關聯群（DRGs）」，核（決）定事項要求積極推動DRGs支付或作為品
質衡量方式，朝建立論價值支付制度為推動方向。

• 牙醫門診總額之「高風險疾病口腔照護計畫」，核（決）定事項請健保署會同牙醫門診總額相關團體於具體
實施計畫中，研議朝完整照護包裹式支付、論病例或論質計酬等方向，進行支付制度改革。

• 中醫門診總額之「照護機構中醫醫療照護方案」，核（決）定事項請健保署會同中醫門診總額相關團體，檢
討本計畫費用申報之合理性，並分析治療模式、醫療服務介入成效等，朝論質計酬及建立合理支付等方向，

精進支付制度。

5 113 年健保署推動「在宅急症照護試辦計畫」，為健保給付在宅急症治療之新興照護模式，建議密切監
測病人安全、治療品質及成效：

• 其他預算之「居家醫療照護、在宅急症照護試辦計畫、助產所、精神疾病社區復健及轉銜長照之服務」，核
（決）定事項請健保署擴大辦理「在宅急症照護試辦計畫」，並加強監測病人安全、治療品質及成效，並滾
動檢討計畫內容，以精進在宅急症照護模式。

6 建議各總額部門及其他預算之專款項目數及金額應有上限，試辦一段期間應檢討納入一般服務或退場：

• 牙醫門診總額之「超音波根管沖洗計畫」、「高風險疾病口腔照護計畫」、「特定疾病病人牙科就醫安全計
畫」，西醫基層總額之「提升國人視力照護品質」，醫院總額之「地區醫院全人全社區照護計畫」、「區域
聯防-提升急重症照護品質」、「抗微生物製劑管理及感染管制品質提升計畫」，核（決）定事項要求以3~5
年為檢討期限，提出納入一般服務或退場之評估指標及檢討結果。

• 中醫門診總額之「兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫」自114年度起停辦，「中醫急症處置」核（決）定事項要求
計畫再試辦1年，若未呈現具體成效則應退場。

圖3-6 113年評核委員建議納入114年度總額核（決）定事項重點摘要

2024 ANNUAL REPORT