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年報
全民健康保險會
中華民國103年版
附錄八
104
年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案
壹、依據
依全民健康保險法（以下稱健保法）第
72
條規定，為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源
之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提全民健康保險會討論。
貳、說明
現行全民健康保險（以下稱全民健保）自全面實施總額支付制度，每年醫療費用控制在總
額成長幅度以下，達到宏觀面之管控目的，在微觀管控面，已漸採提升醫療服務效率與品質之
政策方向改革，如論病計酬、住院診斷關聯群（
Taiwan Diagnosis Related Groups,
以下稱
Tw-
DRGs
）支付、論質計酬等，並於平常醫療管理作業加強醫療費用審查，或依據醫療費用發生狀
況，啟動專案審查及稽核等，惟國人對全民健保醫療浪費，如看病多、拿藥多、檢查多、無效醫
療等議題，希望本署能積極提出良好改善對策，因此於健保法第
72
條訂定保險人每年擬訂抑制資
源不當耗用之改善方案。
經分析可能造成醫療浪費之成因，包括：總額支付制度下論量計酬之誘因，致提供過多之
醫療照護；生命末期甚多非必要的醫療，造成資源排擠效應；醫療提供者採防禦性之醫療，增加
不必要高科技醫療檢查及治療；人口老化多重慢性病缺乏整合性醫療，易造成重複就醫及重複用
藥的問題；就醫可近性高，少數病患有高診次就醫問題；醫療分科過細，造成整體就醫屬片斷醫
療，就醫次數不易控制等，爰擬訂相關策略，包括：加強健保教育宣導、持續支付制度改革、減
少無效醫療資源耗用、高耗用醫療管控、多重疾病整合醫療推動、高診次就醫輔導、加強重複醫
療查核機制、藥費管控、強化違規查處機制等規劃藍圖，並列為每年持續推動改革之策略。
參、實施目的
降低不必要醫療資源使用，促進醫療服務效率與合理使用。
肆、實施期間：
本方案施行期間自公告日起至
104
年
12
月
31
日止，執行期將視方案特性與複雜度之情形，必
要時將延長實施年限。