【案情摘要】病患為24歲女性，因頭痛、嘔吐於90年4月21日至急診就醫，急診病歷之 physical examination記載如下：「意識：E4V5M6、瞳孔：3.0/3.0、結膜：無蒼白、鞏膜：無搔癢、頸部：充足血流、胸部：清徹呼吸音、心臟：規律心跳、腹部：柔軟、四肢：可活動無水腫、實驗室及放射學檢查發現：點滴藥物治療後頭痛、嘔吐症狀無法緩解，懷疑有蜘蛛網膜下腔出血，計劃安排頭部CT」，病患接受腦部電腦斷層造影(不加顯影劑)，其檢查報告為：腦皮髓質接合處變不清晰、腦室變小、皮質溝閉塞，顯示有腫脹；臆斷為不明原因之腦水腫，可能為假性腦瘤或創傷導致。健保局之初複核意見為依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項之理由、未進行詳細理學檢查、問診，評估，逕予進行該項檢查，不符一般醫學程序，且神經學的評估不足。...more

【案情摘要】申請人(××診所)於全民健康保險特約期間，經中央健康保險局台北分局於九十年十二月至九十一年一月間派員抽樣訪查梁姓等十名保險對象，該等保險對象表示於申請人診所就醫期間(八十九年七月至九十年十月)，均由申請人負責醫師張××診治，未見過其他醫師。惟申請人有以周××、慈××醫師名義記載病歷，並向該局申報醫療費用。健保局以申請人有未實際看診醫師申報醫療費用，致病歷有記載不詳實完整，乃以依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第八條及三十二條第二款規定，於九十一年八月處申請人違約記點乙次...more

總額制度實施後，醫療費用的總額已經設定，如何將有限的醫療資源做最有效的運用，是今後醫界及健保局共同努力的方向。醫療院所不當的醫療模式及行為，也會造成點值的浮動及總額經營的風險。中央健康保險局在為民眾購買健康的理念下，醫療服務審查已轉為民眾醫療品質把關為主軸，今後個案審查以朝重點管理方向改革，以增進審查的公平及效率，檔案分析則以醫療品質的監測及審查為主軸，以確保健保醫療品質，為民眾健康把關。...more