【案情摘要】本案為參加呼吸器依賴患者整合照護計畫之某醫院加護病房的7位病患，年齡層自38至90歲(平均年齡為74歲)，分別為胸腔內科、神經內科、神經外科之患者，因呼吸衰竭、肺炎、顱內出血、泌尿道感染等病因，皆需使用呼吸器輔助呼吸，並於重症加護中心接受治療。因申報ICU照護日數部分遭健保局改以RCC給付，健保局核改理由大致為：情況穩定，僅依賴呼吸器，每天僅有一次呼吸監測紀錄、progress note 無特殊紀錄、依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項住院診療…..等。申請人不服而申請審議...more

【案情摘要】本案申請人(某衛生所)經健保局於八十九年十二月至九十年五月訪查保險對象及前負責人張姓醫師，發現：(一)林姓保險對象係某藥商業務員，曾因雙腳罹患灰指甲，分別至申請人衛生所及多家醫療院所就醫過，並共領189天份藥量(計378顆Sporanox)，一部份自行服用，另一部份則分給親友服用，且坦承其確曾持其母親及四位友人之健保卡至申請人(該衛生所)請醫師開給Sporanox藥品，渠等均未親自就醫；(二)申請人(該衛生所)的前負責張姓醫師接受健保局人員訪問時，坦承林姓保險對象確曾請他幫忙開藥給林姓保險對象之親友共計五人，其基於方便病患，一時疏忽聽信林姓保險對象之口述病情，直接蓋健保卡給予開藥，渠等均確未有親自就醫情事，惟申請人(該衛生所)卻向健保局申報渠等多筆醫療費用(均含Sporanox藥費)。...more

自全民健保開辦以來，由於健康保險介入，醫療行為已經由醫、病兩方關係，轉變為醫、病、健康保險人三方關係。健保局為了平衡保險的財務、約束醫療服務提供者之醫療行為在保險機構的要求範圍內並維持適當的醫療服務品質，實施醫療服務審查。但是就全民健保實施以來的經驗看來，受審查核刪的醫療機構怨聲載道，實際執行專業審查的醫師們也心力交瘁，健保局左右為難。健保局、民眾與醫療單位間彼此的爭議、衝突與指責不斷，民眾最終所接受的醫療品質，也在近來許多重大的醫療疏失事件後而被投了不信任票並備受質疑，民眾對於醫療品質的不滿也在健保雙漲後正式引爆。何以原本期待三贏的健保制度，實施後竟成為三輸的情景？...more