【案情摘要】個案為71歲女性，有運動時呼吸困難、哮喘、粘稠痰液、慢性膝關節疼痛等症狀，經診斷為慢性支氣管性氣喘、心房纖維顫動、慢性退化性關節炎，病人曾分別於民國88年8月9日及90年1月11日接受兩次骨質密度測定檢查，檢查儀器為骨質密度儀(DOVE OSTEOANALYZER SXA-2000)，檢查部位為跟骨，檢查結果分別顯示T-score＜－3.6及＜－3.7，經診斷為骨質疏鬆症第四度，於89年11月接受calcium citrate 950mg 1# bid 30天之治療。...more

【案情摘要】個案因急性發炎性瀰漫性多發性神經炎(AIDP)，於九十年八月至九月入住XX醫院，自付醫療費用約二十五萬元以使用免疫球蛋白進行治療。於十月向健保局X區分局申訴請求核退前開自付醫療費用，該分局以本案經審查XX醫院提供之病歷結果，認為個案病情不符合本保險使用免疫球蛋白之適應症，且該院函復說明該用藥處置是在個案家屬同意下自費使用，對此申訴由於健保用藥給付規定無法同意。申請人不服，再向該分局申請核退，該分局於九十一年二月函復仍維持原核定。...more

全民健保實施以來，以未盡合理之醫療費用，提供幾乎涵蓋所有疾病治療之服務，健保局為了平衡財務，對於特約醫療院所申報之醫療費用，採取嚴格之刪減回推審查制度，致使醫師之專業自主受到限制，更由於審查制度不一、核刪理由不足，受審查核刪的醫療提供者怨聲載道。
另一方面，由於現行健保局訂定的審查制度效率不彰，規範不夠明確，審查醫師未能完全掌握審查重點，致使實際執行專業的醫師心力交瘁。而審查的結果對財務控管雖有助益，卻因審查標準不一，無法導正醫療行為，難以提昇醫療品質。...more