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本會訊息 |
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102年5月份委員會議紀錄最新訊息及附帶建議，摘錄如下：
最新訊息
為建立Statin類降血脂藥品爭議案件之專家審查共識，增進審查品質，本會業於102年5月31日(星期五)18時30分假台北火車站3303會議室，召開「以實證醫學觀點探討-高血脂病人達到治療目標之持續用藥治療爭議」會議，會中探討以降血脂用藥維持血脂濃度穩定，對於改善動脈硬化及長期預後之影響，及討論各科對於前開爭議案件之審查準則與見解。
附帶建議
現行健保局係依87年11月2日健保醫字第87029665號函釋「洗腎雖屬可預期之情況，惟因未繼續洗腎恐危及生命，爰對於保險對象於國外探親定期洗腎之醫療費用，同意依緊急傷病自墊醫療費用核退辦法辦理核退。」之意旨，辦理該類申請核退自墊醫療費用案件（採定額核退），惟考量健保制度對於臺灣地區外就醫自墊醫療費用案件，係以發生不可預期之緊急傷病為核退條件，且前開函釋沿用迄今已十餘年，時空背景已有不同，加上二代健保支付方式亦已變動，爰本會102年5月份委員會議作成附帶建議，建請健保局通盤檢討研議前開函釋之妥適性，以符全民健康保險法（二代健保）第55條立法本旨。
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停止特約之裁處權期間之性質及起算時點 |
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文/蔡明誠
國立臺灣大學法律學院教授
行政院衛生署全民健康保險爭議審議會委員
【案例事實】
一、A醫院前外科醫師B將某犯罪集團交付取得之癌症組織檢體調換混充為C保險對象之切片檢體，致使C保險對象檢查結果為惡性腫瘤，據以為C保險對象進行乳房組織切除手術等處置，A醫院並以相關診斷處置虛報C保險對象97年10月至98年4月門診、住院醫療費用計89,757點，經健保局於101年1月18日處以停止特約A醫院外科（含門診、住院）醫療業務3個月，負有行為責任之B醫師於停止特約期間，對保險對象提供之外科（含門診及住院）醫事服務費用，不予支付。
二、A醫院不服，以部分違規申報之醫療費用已罹於行政罰法第27條處罰權3年時效等理由，申請爭議審議。案經爭審會審定：「原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。」，撤銷意旨關於裁處權期間之疑義，略有：
（一）不當申報之醫療費用與實際領取之醫療費用有別，行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱行為時特約及管理辦法）第37條第8款及行為時全民健康保險法第72條均有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，審酌前者之立法意旨係處罰具有可非難性之「虛報醫療費用行為」，而後者則以「按其領取」保險給付或醫療費用之多寡作為核算罰鍰之基礎，兩者容屬有間，而醫療院所實際領取醫療費用與否，是否作為該當該特約及管理辦法第37條第8款所定行為之構成要件，尚待研明。
（二）本件健保局對於A醫院前開違規行為之裁罰有無逾3年裁處權期間，係以系爭醫療費用之「核付日期」為裁處權期間起算點，而健保局90年3月7日健保醫字第90003896號函釋示「院所虛報費用，虛報當月費用已領取暫付或核付款，惟該筆虛報費用抽審時已被核刪，因院所既已領取虛報當月暫付款或核付款應視同『已領取』，應予2倍罰鍰。」，係就已領取暫付款或核付款均認為該當應處以罰鍰處分之要件，與本件健保局係以系爭醫療費用之核付日期起算裁處權期間並不一致，則該違規行為裁處權期間起算基準點是否不同？因攸關本件裁罰範圍之認定，有一併究明必要。
【案例分析】
關於停止特約之定性，或有法院認係僅具「保全性質」之措施，屬單純不利行政處分，並非行政罰（臺北高等行政法院100年度訴字第2004號、第2057號判決），亦有認其法律效果與行政罰法第2條第2款之裁罰性不利處分頗為類似，實質上具有行政罰之法律效果（參照最高行政法院101年度判字第542號判決），惟「依法行政」既為行政機關的基本原則，行政機關之一切行為均須依法為之，不因行政權之不法或不當之行使致人民之權益受到損害，行政機關對於人民行使裁罰權時，亦應依法為之。行政機關之健保局對於違規之醫療院所處予停止特約時，就醫療院所涉及違規事實範圍之認定，自應注意裁處權行使期間之限制，方屬適法。
以下就案例事實涉及停止特約之裁處權期間之性質及起算時點之疑義，提供一些意見，以供大家參考。
一、裁處權行使期間之限制，屬消滅時效或除斥期間？
（一）行政罰法第27條第1項及第2項規定：「行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅。前項期間，自違反行政法上義務之行為終了時起算。但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。」，同法第28條規定：「裁處權時效，因天災、事變或依法律規定不能開始或進行裁處時，停止其進行。前項時效停止，自停止原因消滅之翌日起，與停止前已經過之期間一併計算。」，裁處權行使期間之限制，條文有稱「期間」及「時效」之情形，而法務部97年10月27日法律字第0970700744號函釋亦則稱「裁處權時效」，則裁處權行使期間之限制，究屬消滅時效或除斥期間?
（二）按消滅時效係請求權之不行使繼續達於一定期間，致義務人對該請求權取得拒絕給付抗辯權的事實，即權利人於一定期間不行使請求權，其請求權即為消滅之法律事實，且須經當事人援用，否則法院不得依職權採為裁判之資料；而除斥期間係權利（形成權）不行使繼續達於一定期間，致權利歸於消滅之事實，即法律對該權利所預定之存續期間，其時間經過時權利即告消滅，非如消滅時效得因中斷或不完成之事由而延長，當事人縱不援用，法院亦得依職權採為裁判之資料。此就消滅時效與除斥期間之區別，於我國民事訴訟實務上亦承認之(參照最高法院50年台上字第412號民事判例)。
（三）查裁處權係國家對違反行政法義務者得課處行政罰之權力，屬形成權，與時效制度適用客體為請求權相異，且在法院審理及爭審會受理特約案件之行政救濟實務上，不待當事人主張或抗辯，逕依職權審酌裁處權期間是否經過。準此，裁處權行使期間之限制，因性質上較接近「除斥期間」，且最高行政法院判決業以「裁處期間」稱之（101年度判字第542號判決），為免觀念混淆，爰建議不以「時效」相稱，而使用「期間」用語為宜，即稱之為「裁處權期間」。
二、停止特約裁處權期間之起算時點，為醫療院所之申報醫療費用日期或領取日期？該領取日期係指健保局之暫付款給付日（暫付日）或核定給付日（核付日）？
按行政罰事件多數屬行為犯，一有行為之發生即屬違法，違法行為終了時開始起算3年，例外以結果發生為違法，結果發生在後者，自該結果發生時起算(行政罰法第27條第2項)。本件經爭審會審定撤銷，停止特約裁處權期間起算點認定之疑義為關鍵所在；申請人主張與行政機關(健保局)認定產生歧異，而相關法規解釋及法院見解亦不盡一致，茲分別說明如下：
（一）申報日：
1.行為時特約及管理辦法第37條第8款規定，所指以不正當方式申報醫療費用，於該申報行為完成即已違法，應自申報日起算。
2.本件申請人亦主張其醫院申報健保醫療費用之核付，依一般作業常規，應於97年10月、11月及12月申報後之1個月，即由健保局完成核付，惟本件健保局最終核付日為98年2月24日，致使核付時間延長，影響行政罰法對於處罰時間之計算。
（二）領取日：
行為時全民健康保險法第72條規定，所指以不正當方式申報醫療費用，於領取醫療費用時（以違法結果發生之時點）起算。然健保局給付醫療費用之實務上，有暫付及核定給付之情形：
1.核付日：應以健保局核付日期作為違反行政法上義務行為結果發生時點起算裁處權期間（參照臺北高等行政法院100年度訴字第2004號、第2057號判決）。
2.暫付日或核付日：健保局90年3月7日健保醫字第90003896號函，認違規院所如已領取暫付款或核付款均認為該當應處以罰鍰處分之要件。
三、案件發展及結語：
（一）本件業經健保局重新核定：
依從新從輕原則，本件適用102年1月1日起施行之全民健康保險法第81條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」，爰認A醫院97年10月、11月及12月計11筆門、住診醫療費用73,249點（申報日為97年11月4日、12月4日及98年l月4日）已逾行政罰法第27條及第45條規定裁處權3年期間，其餘違規申報98年l月至4月醫療費用16,508點，則尚未逾行政罰法規定裁處權3年期間，改核處A醫院停止特約外科（含門診及住診業務）醫療業務l個月。
（二）基於考量明確性原則及當事人之權益保障，違規醫療院所之申報日相較於健保局之暫付日或核付日，顯較明確，且更易認定。
（三）況且102年1月1日修正施行之全民健康保險法第81條第1項規定，已改採按「申報」而非「實際領取」之醫療費用為罰鍰之核算基礎，與行為時特約及管理辦法第37條第8款以醫療院所「申報」醫療費用作為停止特約違規事實之認定基礎，兩者已無不同，因此比較上開全民健康保險法修正趨勢，停止特約裁處權期間之起算時點，以申報日（即如醫療院所之申報醫療費用日期）為準，似較為允當。
法令條文摘錄：
一、行為時全民健康保險法第72條
「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」
二、102年1月1日修正施行之全民健康保險法第81條第1項
「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」
三、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第38條第8款
「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」
四、行政罰法第27條第1項及第2項
「行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅。」「前項期間，自違反行政法上義務之行為終了時起算。但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。」
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