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行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會
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第63期 電子報
出刊日期:2013/4/25
出刊頻率:雙月發行
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 全民健康保險爭議審議案例彙編(七)
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point 本會訊息

102年4月份臨時委員會會議紀錄附帶建議,摘錄如下:

  • 有關權益案件王○○、邢○○保險給付案,查健保局現行「全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書」係將就醫之保險對象記載於說明欄備註處,而頁首抬頭記載之受款對象則為申請核退案之指定受款人,不以就醫之保險對象為限,從而依核定文件之外觀形式觀之,無法辨識核定處分相對人究為何人,導致無申請權之受款對象逕為申請爭議審議,而衍生當事人不適格之情形,基於處分明確性及爭訟經濟考量,建議健保局修改前揭核定通知書格式及內容,增列保險對象為受處分人之欄位。  
  • 另鑑於該核定通知書僅載有健保局承辦人員姓氏及分機號碼(並無健保局總機),資訊尚未完整,以致實務上常有民眾僅為瞭解詳細核定內容,而誤向本會洽詢,造成民眾在第一時間未能找到正確的詢問窗口,為落實權責分工,避免民眾混淆核定機關與救濟機關,建議健保局核定通知書除應清楚記載健保局承辦人員及完整之聯絡電話外,有關不服核定之救濟教示方式,請刪除本會聯絡電話,以符合一般行政處分記載救濟機關及地址之原則,俾提升政府整體服務品質及績效。


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point 健保制度下之抗生素使用

文/郭英調
台北榮民總醫院感染科主治醫師

【前言】

        感染是病患常見的醫療狀況,細菌感染要使用抗生素。使用抗生素幾乎是每位醫師每天都要作的事。但在健保制度下,抗生素的使用必需要兼顧法、理、情才可以。

        我們中國人做事講究合情、合理、合法。合情最重要,其次才是合理,至於是否合法並不太在乎。但是在健保制度下之抗生素使用,這個次序要倒過來。健保制度下之抗生素使用,要依據合法、合理、合情的次序來考量。

【論述】

        所謂「合法」,就是要符合「全民健康保險藥物給付項目及支付標準(102年1月1日起施行)第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱給付規定)」之第10節抗微生物劑。從申請爭議審議內容可知,許多臨床醫師沒有讀過此規定,有許多準備申請爭議審議的人員也沒有讀過此規定,或根本不知道有此規定的存在。此規定經常隨著醫學新知而修正,若有不合理或不合時宜之處,或可向健保局提供修改意見。

        例如10.8.2.1.moxifloxacin(如Avelox),規定為「限用於成人(18歲以上)之慢性支氣管炎的急性惡化、社區性肺炎、複雜性腹腔內感染」,若使用在泌尿道感染病患,就是不符合給付規定。
        又如10.8.7.Daptomycin注射劑的使用規定是:
 

  • 證實為 MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus) 複雜皮膚和皮膚組織感染,且證明為vancomycin 抗藥菌株或使用vancomycin、teicoplanin 治療失敗者或對vancomycin、teicoplanin治療無法耐受者。
  • 其他抗藥性革蘭氏陽性菌引起的複雜皮膚和皮膚組織感染或MRSA 菌血症(含右側感染性心內膜炎),因病情需要經感染症專科醫師會診確認需要使用者(申報費用時需檢附會診及相關之病歷資料)。

        若原送審之病歷沒有細菌培養及抗藥性報告,或是沒有感染症專科醫師會診結果,不管申請爭議審議理由寫得多充分,仍是不符給付規定,實未能獲得給付。故建議臨床醫師要好好閱讀前開給付規定,相信必可知悉所開立之藥品被健保局核刪,而爭議審議又未能同意補付之原因。

        所謂「合理」,就成人社區感染的肺炎,依過去的經驗或研究論文,都指出最可能的菌種是革蘭氏陽性菌。對照醫院過去革蘭氏陽性菌的培養菌株,所呈現的抗生素感受性結果,選擇有效的抗生素,就是合理的用藥。各醫院細菌抗生素感受性的統計結果(也是醫院評鑑要求需具備的資料),宜供醫師開立抗生素時使用,若引用其他醫院菌株的抗生素感受性資料,合理性就較弱,引用國外抗生素感受性資料,其合理性當然更是缺乏。

        而在菌種的考量上,臨床醫師當然一定要根據此病患所表現出來的症狀做鑑別診斷(differential diagnosis)。如果沒有任何症狀佐證,只是擔心懷疑罕見菌種,而使用抗生素是不合理的。當症狀懷疑為罕見菌種時,應加做此罕見菌種的檢驗或檢查,而不是只開立多種抗生素,沒有其它的處置。開藥後還要隨時評估病情是否有依所懷疑的菌種感染發展,再做鑑別診斷來調整用藥。

        所謂「合情」,就是審查醫師也為實際照顧病患的醫師,並非不了解臨床作業之壓力及辛苦。但因負有維護醫療品質的責任,需參照送審病歷記載內容及相關檢驗、檢查結果與健保相關規定,審酌提供之醫療服務之必要性與適當性,予以嚴謹把關;並會考量病人病況之嚴重度及複雜性,及不同就醫環境時所能提供的醫療照護、醫療技術及藥品等進行審議。因此申請爭議審議時,宜說明此病患之所以不符合以上合法、合理使用的緣由,若僅漫罵健保制度之不當,或是質疑健保局審查醫師的能力,對審議結果並無助益。 

【結論】
        健保制度下的抗生素使用,不是全無限制,但也不是不合情理。依合法、合理、合情的次序來考量抗生素的使用,可減少抗生素濫用情形,病患用藥安全亦受到保障。

相關規定:

【全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定」(102年1月1日起施行,原名稱為「全民健康保險藥品給付規定」)之第10節抗微生物劑,相關連結:http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=710&WD_ID=812&webdata_id=2919



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