文/郭英調
台北榮民總醫院感染科主治醫師
【前言】
感染是病患常見的醫療狀況，細菌感染要使用抗生素。使用抗生素幾乎是每位醫師每天都要作的事。但在健保制度下，抗生素的使用必需要兼顧法、理、情才可以。
我們中國人做事講究合情、合理、合法。合情最重要，其次才是合理，至於是否合法並不太在乎。但是在健保制度下之抗生素使用，這個次序要倒過來。健保制度下之抗生素使用，要依據合法、合理、合情的次序來考量。
【論述】
所謂「合法」，就是要符合「全民健康保險藥物給付項目及支付標準(102年1月1日起施行)第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱給付規定)」之第10節抗微生物劑。從申請爭議審議內容可知，許多臨床醫師沒有讀過此規定，有許多準備申請爭議審議的人員也沒有讀過此規定，或根本不知道有此規定的存在。此規定經常隨著醫學新知而修正，若有不合理或不合時宜之處，或可向健保局提供修改意見。
例如10.8.2.1.moxifloxacin(如Avelox)，規定為「限用於成人(18歲以上)之慢性支氣管炎的急性惡化、社區性肺炎、複雜性腹腔內感染」，若使用在泌尿道感染病患，就是不符合給付規定。
又如10.8.7.Daptomycin注射劑的使用規定是：
- 證實為 MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus) 複雜皮膚和皮膚組織感染，且證明為vancomycin 抗藥菌株或使用vancomycin、teicoplanin 治療失敗者或對vancomycin、teicoplanin治療無法耐受者。
- 其他抗藥性革蘭氏陽性菌引起的複雜皮膚和皮膚組織感染或MRSA 菌血症(含右側感染性心內膜炎)，因病情需要經感染症專科醫師會診確認需要使用者(申報費用時需檢附會診及相關之病歷資料)。
若原送審之病歷沒有細菌培養及抗藥性報告，或是沒有感染症專科醫師會診結果，不管申請爭議審議理由寫得多充分，仍是不符給付規定，實未能獲得給付。故建議臨床醫師要好好閱讀前開給付規定，相信必可知悉所開立之藥品被健保局核刪，而爭議審議又未能同意補付之原因。
所謂「合理」，就成人社區感染的肺炎，依過去的經驗或研究論文，都指出最可能的菌種是革蘭氏陽性菌。對照醫院過去革蘭氏陽性菌的培養菌株，所呈現的抗生素感受性結果，選擇有效的抗生素，就是合理的用藥。各醫院細菌抗生素感受性的統計結果(也是醫院評鑑要求需具備的資料)，宜供醫師開立抗生素時使用，若引用其他醫院菌株的抗生素感受性資料，合理性就較弱，引用國外抗生素感受性資料，其合理性當然更是缺乏。
而在菌種的考量上，臨床醫師當然一定要根據此病患所表現出來的症狀做鑑別診斷(differential diagnosis)。如果沒有任何症狀佐證，只是擔心懷疑罕見菌種，而使用抗生素是不合理的。當症狀懷疑為罕見菌種時，應加做此罕見菌種的檢驗或檢查，而不是只開立多種抗生素，沒有其它的處置。開藥後還要隨時評估病情是否有依所懷疑的菌種感染發展，再做鑑別診斷來調整用藥。
所謂「合情」，就是審查醫師也為實際照顧病患的醫師，並非不了解臨床作業之壓力及辛苦。但因負有維護醫療品質的責任，需參照送審病歷記載內容及相關檢驗、檢查結果與健保相關規定，審酌提供之醫療服務之必要性與適當性，予以嚴謹把關；並會考量病人病況之嚴重度及複雜性，及不同就醫環境時所能提供的醫療照護、醫療技術及藥品等進行審議。因此申請爭議審議時，宜說明此病患之所以不符合以上合法、合理使用的緣由，若僅漫罵健保制度之不當，或是質疑健保局審查醫師的能力，對審議結果並無助益。
【結論】
健保制度下的抗生素使用，不是全無限制，但也不是不合情理。依合法、合理、合情的次序來考量抗生素的使用，可減少抗生素濫用情形，病患用藥安全亦受到保障。
相關規定：
【全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定」(102年1月1日起施行，原名稱為「全民健康保險藥品給付規定」)之第10節抗微生物劑，相關連結：http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=710&WD_ID=812&webdata_id=2919 】