一、101年12月份委員會會議紀錄附帶建議，摘錄如下：

(一) 本次審議○○○醫院（台北市）申領○○○案系爭「SOLIRIS INJECTION（ECULIZUMAB)（X000106243）」計39劑、○○○案系爭「SOLIRIS INJECTION（ECULIZUMAB)（X000106243）」計44劑內科事前審查爭議案件。

(二) 查SOLIRIS INJECTION（ECULIZUMAB)（X000106243）藥品，固可減少陣發性夜間血紅素尿症（PNH)患者症狀，改善其生活品質，但無法治癒，惟基於病患權益，自101年4月1日起仍納入健保給付，並明訂列入全民健康保險藥品給付規定8.2.10。

(三) 次查全民健康保險藥品給付規定之8.2.10所明訂之適應症，係以負面表列方式呈現，而且減量條件及停藥時機均付之闕如。爰此，病人若經醫療專業判斷無該項負面表列所列情形之一者，健保均得以給付，以致每個案每年使用該項藥品，健保將支付約新台幣1千多萬元，似有過於寬鬆之虞，宜加以檢討釐清，如：serum creatinine大於2.0 mg/dL即符合給付條件?無不予同意使用之3項條件者，即符合給付條件?

(四) 考量國內使用病患尚少，且分散於各院所分別照顧，建請健保局邀集相關醫學會訂定該藥之個案管理 ( total case management ) 及臨床治療 指引，並進行藥物療效評估，及其財務影響與衡平性分析，以倫理、法律、社會與經濟等宏觀面向，研擬合理之保險給付方式（如capitation 或 copayment等），並研修全民健康保險藥品給付規定。

二、102年1月份委員會議有關民眾針對補充保險費事件申請爭議審議疑義乙案，決議如下：

關於補充保險費爭議處理原則：

(一) 針對就源扣繳而非屬健保局核定之扣取補充保險費爭議案件，依全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法第9條規定，先移由健保局處理。

(二) 民眾收到健保局核定之補充保險費案件，若有爭議，再依全民健康保險法第6條規定由本會審理。

(三) 林姓保險對象針對台灣銀行大安分行扣取補充保險費爭議案（收文號：○○○○○），移由健保局處理。

文/楊榮森

臺大醫學院骨科教授 

【前言】

       近來使用Ultracet治療非癌症慢性頑固性疼痛病患，申請全民健康保險給付遭核刪後，提起爭議審議之數量增加，引起大家關注；本文簡要介紹此藥品的適應症及相關注意事項，並提供數例個案之分析及討論，可作為醫師診治病患時之參考。

【Ultracet適應症及注意事項】

(一)適應症

及通安口服錠(Ultracet Tablets，衛署藥輸字第023917號)，主要成份為tramadol hydrochloride(37.5mg)和acetaminophen (325mg)，兩者都是中樞神經作用之止痛藥，tramadol作用於μ鴉片受體，acetaminophen的止痛作用機轉則尚未清楚，研究證實tramadol和acetaminophen之複方具有協同作用。

本藥物為第四級管制藥品，因此應慎選病患使用。行政院衛生署核准Ultracet藥品許可證所登載的適應症為「使用非鴉片類止痛劑無效的中度至嚴重性疼痛」。其仿單所載禁忌症為，Ultracet不可使用於之前曾對tramadol、acetaminophen或鴉片過敏者，酒精、助眠藥、麻醉藥、中樞作用止痛劑、鴉片或精神藥物急性中毒者，以免引起副作用。

臨床上在開始使用時，有些病患會出現神經系統症狀，突然停用時可能引起戒除症狀，如恐慌、嚴重焦慮、幻覺、感覺異常、耳鳴及異常中樞神經系統症狀，應逐漸減少劑量，以減輕戒除症狀。

(二)注意事項

       處方tramadol建議劑量治療的病患，曾有癲癇發作的報告。引起癲癇發作的風險因子包括1.併用選擇性Serotonin再吸收抑制劑(SSRI抗鬱劑或食慾抑制劑)、三環抗鬱劑(TCAs)及其他三環化合物(如：cyclobenzaprine、promethazine等)或鴉片；2.併用MAO抑制劑、抗精神分裂症藥物(neuroleptics)或其它等降低癲癇發作閥值藥物者；3.癲癇病人、有癲癇病史者、或診斷確有癲癇發作危險者(如：頭部外傷、代謝異常、戒除酒精及藥物、中樞神經系統感染)；4.過量使用tramadol，若再併用naloxone，也可能增高發作風險，應多注意。

Ultracet也可能引起類過敏性休克(anaphylactoid)反應和呼吸抑制，下列情形應小心使用本藥或減低劑量：併用中樞神經系統抑制劑者(如：酒精、鴉片、麻醉劑、phenothiazines、安神劑或鎮靜助眠劑)，顱內壓增加或頭部外傷者，使用依賴鴉片類藥物者，以策安全。Ultracet含有acetaminophen，應防範飲酒引發肝毒性。

對於腎臟功能不全病患，應增長給藥間隔；而嚴重肝功能不全病患、哺乳婦女則不宜使用本品。Ultracet亦可能會妨礙病人從事潛藏傷害之活動(如：駕車或操作機械)，應多囑咐病患注意。

       本藥的副作用主要為中樞神經系統(如：頭痛、震顫)及胃腸系統症狀(如：腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、脹氣、口乾、嘔吐)，尤以噁心、暈眩及嗜眠最多見。其他系統的副作用較少見。少數嚴重的Tramadol相關副作用，包括：直立性低血壓、過敏反應(包括：類過敏性休克及搔癢、Stevens-Johnson氏症候群/毒性表皮壞死溶解症候群)、認知功能異常、自殺傾向及肝炎等，當Tramadol與其他serotonin協同劑如：SSRI及MAO抑制劑併用時，會有發燒、興奮、寒顫及精神激越(agitation)等症狀。至於acetaminophen的相關副作用，包括：過敏反應(主要是皮膚疹)或敏感報告，通常停藥即可控制，必要時進行症狀治療；並有報告指出會影響凝血功能，應多注意。

過量使用Tramadol的初期症狀，包括：呼吸抑制及/或癲癇發作，嚴重時會呼吸抑制、昏睡、昏迷、癲癇發作、心跳停止及死亡。而服用acetaminophen過量的初期症狀，包括：胃腸道不適、厭食、噁心、嘔吐、蒼白及出汗，嚴重時會造成肝毒性。
 

【全民健康保險藥物給付項目及支付標準 ( 102年1月1日起施行 ) 第83條附件六藥品給付規定】( 原名稱為全民健康保險藥品給付規定，以下簡稱給付規定 )

1.1.4.Tramadol HCl＋acetaminophen (如Ultracet Tablets) (93/7/1、95/5/1)限用於中度至嚴重性疼痛之病人，需符合下述條件： 

1.經其他止痛藥、或非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。

2.非癌症病患使用超過五天時，需檢附疼痛評估報告，並每隔三個月再評估乙次，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的VAS與VRS (Visual Analogue Scale和Verbal Rating Scale)。
(註：VAS（Visual Analogue Scale）視覺類比量表；VRS(Verbal Rating Scale）口語等級量表)。

【案例分析】

(案例一)
        病患為89歲女性，罹患骨質疏鬆症合併壓迫性脊椎骨折，此為非癌症之慢性疼痛病患；依病歷紀錄，該病患並未曾使用其他NSAIDs，從初診開始即處方使用Ultracet治療，並未依給付規定先給予其他止痛藥或NSAIDs治療，即使用Ultracet，且病歷紀錄亦未見疼痛評估，不符合給付規定。

(案例二)
       病患為77歲女性，罹患下背痛及神經根痛，依病歷紀錄曾使用傳統NSAIDS無效，VAS：7分，同時使用Ultracet和Diclofenac兩種藥物，雖本案例為經NSAIDs治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者，亦有合併用藥的研究報告文獻，但給付規定並未給付同時使用Ultracet和NSAIDs者，且僅有VAS評分，亦與給付規定不符。 

(案例三)
       病患為84歲女性，罹患第4腰椎壓迫性骨折，接受椎體整型術；依病歷紀錄，該病患並未先使用其他止痛藥，或NSAIDs治療，病歷記載亦無VAS等評分，即處方使用Ultracet治療，且申請人主張考量病患胃腸不適狀況而用藥，惟Ultracet最常見的不良反應為噁心、暈眩及嗜眠，與所主張並不一致，未符合給付規定。

由於Ultracet列為第四級管制藥，本藥並非用於取代COX-2 inhibitor類NSAIDs來治療特殊情況的病患，如：消化性潰瘍、上消化道出血或胃穿孔病史者等，在使用上有些病患會出現噁心等症狀或其他副作用，且突然停用會有戒除症狀，臨床上未建議作為第一線用藥。前述案例使用Ultracet治療時，常見的健保局核刪理由為初診或手術後立即處方該藥物治療，惟未先使用NSAIDs治療後再評估療效；或未附上疼痛強度及疼痛緩解的VAS與VRS等資料；或同時使用Ultracet和NSAIDs治療等。有時候病患出現明顯禁忌症，但仍使用此藥，亦應注意，若未依給付規定，而以此藥作為第一線藥物使用，很可能會被核刪。

【結論】

對於藥物的認知不同，會影響到醫師個人處方行為，有些迷思會令人誤將該藥作為第一線處方藥物來治療疼痛，許多老年人在使用後常會出現噁心、頭暈症狀，應多考量適當處方藥物，才能得到最佳藥效，減少副作用。治療病患時，應注意給付規定，依病情適當給藥，詳加紀錄病患的疼痛，才可減少爭議。