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從實證醫學觀點初探治療甲癬Terbinafine合併口服及外用藥物之議題 |
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文/紀景琪
嘉義長庚醫院皮膚科及實證醫學中心主任兼副教授
【前言】
全民健康保險醫療費用爭議審議案件，部分案例為同時處方口服terbinafine及外用ciclopirox olamine藥膏，而遭健保局以不符合全民健康保險藥品給付規定之用藥規範為理由，予以核刪。此二者併用是否能增加療效有待釐清。考量健保資源有限，病人權益及醫師處方自主權等面向，探討全民健康保險藥品給付規定之合理性有其重要意義。經查閱相關實證資料，發現合併口服terbinafine與外用ciclopirox olamine藥物治療，與單用口服terbinafine相較，並未顯著增加治癒率，期由本文之實證資料，提供醫療院所醫師診治病患時之參考。
【全民健康保險藥品給付規定】
全民健康保險藥品給付規定通則九(87年4月1日修訂)之規定如下，本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥，不予給付：
(一)為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別 (或作用機轉) 之藥品，視為重複用藥。
(二)為達相同之治療目的，使用兩種以上不同治療類別 (或作用機轉) 之藥品，而未能增加療效；或其併用不符合一般醫學學理，且無文獻佐證者。
(三)但下列情形除外：
1. 長短效的藥品搭配使用或不同劑型配合使用，且其使用方法符合各項藥品藥動學或藥理性質之特色者。
2. 緊急傷病情況下之合併使用者，且其併用符合一般醫學學理。
3. 「全民健康保險藥品給付規定」有特別規定者。
依全民健康保險藥品給付規定98年8月1日修訂之Terbinafine口服藥物 (如Lamisil tab )限：1.手指甲癬及足趾甲癬病例使用，每日250 mg，手指甲癬限用42顆，需於8週內使用完畢。足趾甲癬限用84顆，需於16週內使用完畢。治療結束日起算，各在6及12個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品。2.其他頑固性體癬及股癬病例使用，每日一次，最長使用2週，治療期間不得併用其他同類藥品。3. 頭癬病例使用，每日一次，最長使用4週，若確需延長治療時間，需於病歷詳細載明備查。
【實證論述】
現在臨床醫學已經是講求實證的時代，皮膚科方面也不例外(參考資料1)。利用尋求實證的方法檢驗處方及健保用藥規範是否合理且有證據支持，實為重要。筆者於2012年10月15日以關鍵字onychomycosis AND treatment AND oral AND topical檢索PubMed，得到201筆文獻。經初步篩選後，發現3篇隨機對照與本案例相關。
第一篇研究中(參考資料2)，48位甲癬病患被隨機分派到A組，只接受口服terbinafine pulse therapy (每月口服terbinafine 250 mg b.i.d.連續七天)；24 位甲癬病患被隨機分派到B組，同時接受口服terbinafine pulse therapy與外用ciclopirox olamine 8% (每晚睡前塗抹所有患處一次)；24位甲癬病患被隨機分派到C組，同時接受口服terbinafine pulse therapy與外用amorolfine hydrochloride 5% (每週塗抹所有患處一次)。治療期間為4個月。病患每4週接受評估一次直至16週，之後於24及36週時各接受評估一次。結果發現A、B及C組的臨床治癒率(clinical cure rate)分別為71.73%、82.60%及73.91%，針對皮癬菌的微生物學治癒率(mycological cure rate，即顯微鏡檢與黴菌培養皆為陰性) 分別為88.9%、88.9 %及85.7%。統計上皆無顯著差異。
第二篇研究中(參考資料3)，共有73位甲癬患者，隨機分派到三組：(1) PL8組：每天塗抹ciclopirox nail lacquer一次，連續48週。另外投與口服terbinafine 250 mg/day四週，接著停藥4週，然後再給4週terbinafine 250 mg/day。(2) PL12組：每天塗抹ciclopirox nail lacquer一次，連續48週。另外投與口服terbinafine 250 mg/day連續12週。(3) L12組：口服terbinafine 250 mg/day連續12週。48週時，三組微生物學治癒率分別為66.7% (14/21)、70.4% (19/27)及56.0% (14/25)，無統計上的差異。此時的有效治癒率(effective cure，定義為微生物學上已治癒且臨床上指甲侵犯面積已減少至少90%)分別為40.0% (8/20)、33.3% (8/24)及34.8% (8/23)，統計上無顯著差異。
第三篇研究中(參考資料4)，80位甲癬病患被隨機分派到只接受口服terbinafine 250 mg/day共16週，或是口服terbinafine 250 mg/day共16週合併外用ciclopirox nail lacquer每天塗抹一次共9個月。二組皆在9個月後接受評估。結果發現微生物學治癒率在單獨使用terbinafine組為22/34 (64.7%)，在合併治療組為30/34 (88.2%) (p<0.05)。但在完全治癒率(Complete cure，即臨床與微生物學上皆治癒)，二組無顯著差異。
【結論】
綜上證據所述，合併使用口服terbinafine與外用ciclopirox olamine藥物治療與單用口服terbinafine相較，僅有第3篇研究報告(參考資料4)指出，再持續增加塗抹約五個月的ciclopirox nail lacquer，其黴菌治癒率有意義的增加，至於整體臨床治癒率，合併治療組並無較佳表現。因此多投予的外用ciclopirox olamine藥物，並不能增加療效，且增加健保不必要支出，而病患每天亦增加了一項擦外用藥物的工作，反而產生不便，影響生活品質。為使健保資源得以有效運用，對於甲癬的治療建議可參照上開實證醫學資料，並循前開健保規範為要。
參考資料：
- Chi, C.C., Evidence-based dermatology. Dermatologica Sinica, (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.dsi.2012.06.002.
- Jaiswal, A., R.P. Sharma, and A.P. Garg, An open randomized comparative study to test the efficacy and safety of oral terbinafine pulse as a monotherapy and in combination with topical ciclopirox olamine 8% or topical amorolfine hydrochloride 5% in the treatment of onychomycosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2007. 73(6): p. 393-6.
- Gupta, A.K., Ciclopirox topical solution, 8% combined with oral terbinafine to treat onychomycosis: a randomized, evaluator-blinded study. J Drugs Dermatol, 2005. 4(4): p. 481-5.
- Avner, S., N. Nir, and T. Henri, Combination of oral terbinafine and topical ciclopirox compared to oral terbinafine for the treatment of onychomycosis. J Dermatolog Treat, 2005. 16(5-6): p. 327-30.
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