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本會訊息 |
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101年10月份臨時委員會會議紀錄附帶建議，摘要如下：
本次審議○○醫院(台中市)申領100年12月份42案門診診療費用爭議案件，依病歷記載，渠等個案診斷為大腸息肉，申請人施行內視鏡黏膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)。經查該項處置尚未列入全民健康保險醫療費用支付標準(以下簡稱支付標準)，申請人以良性腸病灶切除術(73008B，9,272點)申報，行政院衛生署中央健康保險局(以下簡稱健保局)全數改以大腸鏡息肉切除術(49014C，3,980點)給付，致生爭議。基於病人照顧及健保醫療資源之考量，且依病灶情況與切除不完全，恐致殘餘病灶之存留，爰建請健保局與相關醫學會持續研議，儘速納入支付標準，以資明確，減少不必要爭議。 |
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從健保爭議案件看急診檢傷分級與急診擁塞 |
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文/石富元
臺大醫院急診醫學部主治醫師
臺大醫院急診醫學部兼任助理教授
【前言】
健保局核刪之爭議審議案件，不少案件與衛生署公告之臺灣急診檢傷與急迫度分級量表TAIWAN TRIAGE AND ACUITY SCALE(TTAS)(以下簡稱急診檢傷分級)相關，本文本於急診檢傷分類之初衷、非緊急就診民眾能正確選擇適當診療、保險醫事服務機構能正確檢傷分類及有效治療，以減少急診擁塞問題、健保核刪醫療費用之案件及保險醫事服務機構於申報醫療服務費用時之問題加以闡述。
【概述】
急診檢傷分級是依病情的嚴重或是急迫而定急診病人的看診順序進行診療，非由門診先來後到決定，此制度亦廣為世界各國急診所採用。但在完整評估後，急診病人卻不一定是最嚴重的病人，除此之外，考量到嚴重的病人，醫師看診需要花更多的心力，應該有不同的診療給付，感冒與處理重大創傷給付相同的診察費，顯有不公之處。
美國很多醫療保險並未以檢傷分級當成急診保險給付標準，而採急診診療時的心力耗費分級來評定，即所謂的CPT(current procedure terminology) code，如果需要各種病史詢問、判斷及照會等心力耗費的過程，就可以申請較高的給付；反之，如果不需要複雜的心力，就只能申請低的給付。至於要如何證明所耗費心力，需看病歷中有無記載相關過程為依據。但台灣急診診察費的給付標準，從一開始與急診檢傷分級掛勾就種下未來爭議的潛在因子、利益的誘因，使得醫院偏往高級數判定，扭曲原先的判定標準。
從健保開辦之初，台灣的檢傷分級先簡單上路，依照一些簡單的臨床徵候指標分成四級，不太考慮背後疾病的因素。例如發燒可以是二級、三級或四級，腹痛比較嚴重也可以是二級，標準都不明確，因此，急性腸胃炎、感冒都可以據此認定是二級，導致很多醫院病人都是一級或二級，三或四級的病人很少。有些小醫院篩檢分級嚴重病人的比例，反而遠超過醫學中心，這是不合理的現象。
行政院衛生署有鑑於檢傷制度的扭曲，開始設法補救，參考了加拿大的檢傷分級制度(Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)，並結合電腦資訊系統輔助判定，建立了台灣的檢傷分級制度(Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS)。依照加拿大分級的定義，篩檢共分為五級，第一級為急救(resuscitation)的病人，例如心跳停止的病人；第二級為危急(emergency)，例如中風、心肌梗塞；第三級為緊急(urgent)，例如上消化道出血、氣喘等；第四級為次緊急(less urgent)，例如頭痛、下背痛及角膜異物等；第五級為非緊急(non urgent)，一般生命徵象穩定的上呼吸道感染、腸胃炎等都屬於這類。香港也是使用五級檢傷分類，急診處理的對象，主要是一到三級的病人，第四~五級個案，常用的說法為『沒有服務承諾』的個案。醫療人員倘若有空則會看診，若其他個案較為緊急、醫療人力不足，這類個案就需慢慢等侯。
此制度與過往制度之不同，主要是依照病人的主訴為主，不同的主訴，會因為生命徵象、調節因素的不同，而有不同的分級，與過去常單以生命徵象數值，來闡述病人病情的嚴重程度有很大的不同。例如：一個病人血壓190/100 mmHg來掛急診；如果他原本就是高血壓，此等血壓數值僅代表血壓控制不好，依病況歸類應為急診檢傷四~五級的個案；然而有些醫院，就會以其生命徵象不穩定的理由歸類至急診檢傷二級，但是後續急診的處理，也只是開高血壓藥物控制，顯然不是當成緊急個案。這樣錯誤歸類是因為沒有考慮生命徵象背後的疾病原因，非加拿大五級檢傷的基本精神。
針對上述情形，其實可以以品管概念進行調整。每一等級的醫院，病人類型及嚴重度差異不會很大。未來或許可以考慮若未高於同一等級醫院同儕值，就給予同儕醫院等級的給付，不另外個案審查，讓檢傷分類真正成為醫院急診看診優先順序的分類，只是這一類的作法，國內配套措施不見得成熟。
另一種作法，就是維持個案審查，讓醫院去證明該個案之疾病嚴重度真的恰如檢傷分級所述。例如針對頭痛個案，如果後來證明是蜘蛛膜下腔出血(SAH)或是腦出血(ICH)，則當初給予較高檢傷分類之級數，大致上不會有太多爭議；但是倘若醫師於診療時，真的認為這頭痛的病人是嚴重的問題，仔細作了很多檢查、紀錄、照會，也確為某種疾病所應作的項目，只是最後即使證明不是這種疾病，一開始給予高的級數，也屬合理。
在爭議審議案例中發現，某年輕人頭痛赴急診，醫院給予檢傷二級，但是在整個處置過程，並未給予高度關注，經初步診斷為張力性頭痛後，僅開止痛藥即讓個案返家，經健保局核刪急診診察費，醫院申復理由為懷疑病人蜘蛛膜下腔出血(SAH)，但其病歷無完整記載醫療思考過程及判斷，自不符合急診檢傷二級的初衷。
【結論】
急診推行五級檢傷之目的係將急診病人作有效分級，使各種緊急程度的病人得到適當的照顧，另為加強急診照護品質，健保局又於101年5月1日施行「全民健康保險急診品質提升方案」，除提昇醫療品質外，並強化急診轉診制度，希望有效利用現有資源，提昇國民整體急診就診品質。
總而言之，急診是為了病情危急的病人而存在，而不是門診的快速通道。民眾就診倘若輕症動輒即往急診就診，除了會造成急診擁塞，急診重症病人的醫療及照護品質則難以兼顧。若醫療院所於病人就診時，在病歷上詳細載明其醫療思考過程及判斷，如此於送核、申復、爭審階段，因病歷有完整相關記載，很容易證明個案病況與其所歸類之急診檢傷分類相符，即可減少許多保險爭議。
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