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本會訊息 |
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行政院衛生署規劃之「100年度以健保VPN線上申請醫療費用爭議案件」系統建置案，業於101年7月2日正式上線啟用(網址：https://10.253.253.243/iwpe0000/iwpe0000s01.aspx/ 全民健康保險爭議審議委員會醫療案件爭議審議系統 ) ；請保險醫事服務機構廣為運用本系統，以節省人工鍵入爭議審議案件之行政成本，並降低以紙本製作所需時間、設備、耗材等支出。相關操作問題，請洽(02)85906736邵先生。
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高齡民眾的無效醫療 |
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文/陳亮恭
台北榮民總醫院高齡醫學中心主任
國立陽明大學醫學系家庭醫學科／公衛所副教授
【前言】
全民健康保險醫療費用爭議審議案件，部分案例係與癌末病人併有其他合併症入住加護病房，預期癌症治療本身，並不能改善其生活品質，而是否續採此一醫療措施?
該議題在近年來相當令人關注，尤其是世界各國在人口快速高齡化與醫療費用高漲的狀況及病患治療的倫理考量之下，特別針對疾病末期的患者，治療本身應考量對病患生活品質的提升，乃至於從生命品質思考所有的檢驗與治療是否允當?
在健保資源有限，高齡社會來臨的時代，闡述高齡民眾可能的無效醫療，提供醫療院所醫師診治病患時，一個極具深思議題。
【無效醫療論述】
無效醫療的概念除了針對生命末期患者之外，也應可延伸至所有的民眾，尤其是高齡的一般民眾。無效醫療（futile medical care）一辭的定義，“futility”一字是源自拉丁文“futilis”，本意為「易漏的」意思。意指，一個無效的行動無論是重複幾次，也無法達到目的。[1]然而，整個無效醫療的概念最大的徵結在於「無效」的認定比較偏向醫療主觀的判斷，要達到完全客觀及據以擬定具體的定義，具有相當程度的困難。
參考國外的文獻發現，美國醫學會（American Medical Association）將無效醫療定義為：當治療病人時，若醫療服務可能只是延長其末期的死亡過程時，之後的處置也應被視為無效。[2]而Schneiderman等人的研究指出，當治療能達目標的可能性少於1%時，則可認為是無效醫療；[3]或是當病人在醫療下缺乏一個合理的預期目標以回到獨立狀態或與環境互動時，都可被視為無效醫療。[1]不過，截至目前為止，尚無法定出一個一體適用的準則，協助醫師判斷是否真為「治療對病人完全沒有幫助」。[2]不過，無效醫療的概念對於生病末期的患者或是預期生命不長的病患而言，比較沒有爭議，而目前對於疾病末期的定義相對較為清楚。
Kinzbrunner對疾病末期的定義為：在兩位專科醫師的判斷之下，在正常的醫療介入之下，預期病人將在六個月內死亡者。[4]而過去的研究指出，高齡的住院病患真正希望追求的是生活品質而非延長生命；只不過，有時病人得到的照護和他的期待是有所差距。[5]
然而，無效醫療的概念並不僅僅只在於生命末期的患者，而是延伸至一般高齡者的照護。近年來有越來越多的文獻，針對年齡在七、八十歲高齡民眾的醫療服務提出思考，尤其是針對高齡病患的心血管疾病之初級與次級預防治療的成效多有所疑慮，有不少文獻指出這些高齡民眾使用降血壓、降血脂與降血糖的藥物應有特殊考量，尤其是降膽固醇藥物的使用。降膽固醇藥物使用的目的在於預防粥狀動脈硬化的相關疾病，在藥物使用的五年內，雖可降低心血管疾病的死亡率，但整體的全死因死亡率並沒有顯著差異，[6-8]在一個針對74-82歲的高齡民眾所做的研究發現，降膽固醇藥物在高齡民眾的使用上雖可降低心血管疾病的相關死亡率，但細部分析發現這個藥物的效果僅侷限在原本已有心血管疾病的患者，對於單純的高膽固醇而無心血管疾病的民眾而言，則未見其預防成效，[9]且Wascher的研究指出，即便是具有冠狀動脈心臟病的高齡病患而言，降膽固醇藥物的使用有其效果，也還需要一到兩年的時間方能看出藥物治療對於死亡率下降的成效。[10]而且Stavrou等人的研究進一步指出，癌末病人在死亡的三十天內還有高達30%以上的人依然在使用降膽固醇藥物，若依照無效醫療的定義，這些病患的降膽固醇藥物使用，也應屬無效醫療的一部分。雖然本研究發現醫師對於癌症患者的降膽固醇藥物處方已較為減少，但依然有不少病患在生命末期依然持續使用這些對於生命與生活品質已不具影響的藥物。[11]由於癌症患者，使用降膽固醇藥物的益處，需長期使用才能顯現，且短期停止使用，並不會增加心血管疾病的風險，因此在癌症治療尚未告一段落之前，持續使用降膽固醇藥物，已有學者認為可被視為是晚期癌症患者的無效醫療。[12]除了癌症患者以外，這些藥物對於重度失能或晚期失智患者的治療成效也有爭議，以抗凝血或抗血栓藥物為例，傳統上對於梗塞性腦中風患者均應長期服用，但當病患因為身心功能的退化導致重度失能的時候，這些藥物是否依然具有相關療效呢？這部分的研究過去較為忽略，Quilliam等人的研究則指出這些長期照護機構的患者持續使用相關藥物時將增加其出血性腦中風與腸胃道出血的住院併發症，而由於其重度失能狀況，藥物是否有效預防後續的梗塞則並無差異。[13]因此，這些藥物不僅未能有效預防後續的疾病反而增加其健康風險，其內容也符合無效醫療的定義。
【結論】
總而言之，無效醫療的概念在於生命末期的患者已日漸被接受，然而對於高齡的長者而言，由於其預期存活餘命較短，許多預防性的藥物均未見得能有充足的時間產生效益，而反倒可能增加其藥物不良反應的風險。然而，囿於目前對於預測病患的死亡風險，並沒有足堪應用的個人化工具，醫師即便對於高齡民眾的疾病治療差異有所認知，但也無法明確定義出適用無效醫療概念的對象，因此，未來必須針對高齡民眾的相關醫藥治療的效益，做妥善的評估，尊重高齡民眾的意志，而擬訂個人化的醫療照護計畫。
參考資料
- 陳祖裕。無效醫療。應用倫理研究通訊 2003；15：54-63。
- Medical futility in end-of-life care. Report of the Council on Ethical and Judicial affairs. JAMA 1999;281:937 - 41.
- Fridh I, Forsberg A, Bergbom I. End-of-life care in intensive care units: family routines and environmental factors. Scand J Caring Sci 2007;21:25-31.
- Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS, End of life Care. New York: McGraw-Hill;2002:29-46.
- Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Hamel MB, Lynn J. The use of life-sustaining treatments in hospitalized persons aged 0 and older. J Am Geriatr Soc 2002;50:930-4.
- Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
- Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
- Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003;36:1149-58.
- Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
- Wascher TC. Long-term statin safety and efficacy in secondary prevention: can combination therapy improve outcomes? Atherosclerosis Suppl 2003;4:11-6.
- Stavrou E, Buckley N, Oliver J, Pearson SA. Discontinuation of statin therapy in older people: does a cancer diagnosis make a difference? An observational cohort study using data linkage. BMJ Open 2012;2(3).pii: e000880.
- Fede A, Miranda M, Antonangelo D, Trevizan L, Schaffhausser H, Hamermesz B, Zimmermann C, Del Giglio A, Riecheimann RP. Use of unnecessary medications by patients with advanced cancer: cross-sectional survey. Support Care Cancer 2011;19:1313-8.
- Quilliam BJ, Lapane KL, Eaton CB, Mor V. Effect of antiplatelet and anticoagulant agents on risk of hospitalization for bleeding among a population of elderly nursing home stroke survivors. Stroke 2001;32:2229-304.
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