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本會訊息 |
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本次審議○○醫院100年2月份○○○案急診醫學科門診診療費用爭議案件，查申請人申報100年2月8日至2月9日(2天)，診療項目「非侵襲性陽壓呼吸治療(57023B)」共3次，健保局初核係以電腦程序審查「C34」（申報次數超過）為由，逕予核扣1次，複核仍以申報次數超過為由，維持原議。惟查全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節診療項目「非侵襲性陽壓呼吸治療(57023B)」之規定為「註：1.含氧氣吸入使用費、濕氣吸入治療費及器材使用費用。2.已內含Ambu bag 之使用及抽痰，不得另申報57009B(甦醒器使用/天)及47041C或47042C(呼吸道抽吸)之費用。」，並無按日或按次給付之規範，爰建請健保局研議修正，以資明確，避免不必要爭議。 |
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病毒感染合併雙眼白內障之手術治療爭議案件之探討 |
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文/楊長豪
國立臺灣大學醫學院附設醫院眼科部主治醫師
【前言】
全民健康保險醫療費用爭議審議案件中，部分案例係與全民健康保險醫療費用支付標準(以下簡稱支付標準)，須事前審查之診療項目「白內障手術」相關，本文針對不符事前審查核准相關規定之個案，加以分析闡述，以期保險醫事服務機構及保險對象得知遭核刪之態樣，進而遵循相關規定，以維護醫療院所及病人之權益。
【案例事實】
O小妹妹6個月大時，即被診斷為病毒感染合併雙眼白內障，依行政院衛生署中央健康保險局(以下簡稱健保局)全民健康保險醫療費用支付標準須事前審查之診療項目「白內障手術」規定，55歲以下施行白內障手術之個案，需事前專案向健保局申請，俟健保局核准後，始可施行手術。OO醫院立即檢附相關文件，於97年9月9日初次向健保局提出雙眼白內障手術之事前審查案件申請，又於97年9月24日補件送審。
在等待健保局核准期間，O小妹妹的家長致電予主治醫師要求需立即施行白內障手術，經醫師說明本案業已送健保局事前審查，惟尚未獲得核准，一經核准即立刻為其手術。但家屬在等待審核期間，即要求主治醫師應儘快白內障手術，因此，在事前審查尚未獲核准，家屬同意簽署自費同意書情況下，醫院隨即於97年9月15日安排以自費形式，予以施行左眼白內障手術。然案父在自費手術後，於97年9月28日向健保局提出申訴，申請費用核退。
健保局於97年10月5日初次審核時認為O小妹妹非類似部分外傷性白內障之緊急，亦非急迫性病例，其左眼白內障之程度並不嚴重，不同意給付該項手術費用。於97年10月23日複核時亦維持原核定，而全民健康保險爭議審議委員會(以下簡稱爭審會)則認為依病歷記載，O小妹妹白內障之混濁程度尚不嚴重，爰維持健保局原核定意見，不同意給付該項白內障手術費用。
【相關說明】
以下針對何謂先天性白內障、先天性白內障手術是否真有急迫性、白內障手術事先申請之健保規定三點，進行闡述：
何謂先天性白內障？依據定義，先天性白內障是指嬰兒出生後發現之白內障，造成先天性白內障的原因，包括(1)遺傳性因素 (2)先天代謝異常及 (3)先天性感染，OO小妹妹為先天性病毒感染，通常是母親懷孕期間感染病毒所致，其感染可能導致胎兒生長延緩、死胎，出生後可能有智力障礙，聽力障礙，在眼球方面主要是視網膜脈絡膜病變及先天性白內障的出現。
先天性白內障手術是否真有其急迫性？先天性白內障之治療仍以手術為主，但不一定每個先天性白內障個案一定都要接受手術治療，如果水晶體混濁之部分，並非位於中央而是位在周邊，或是混濁之程度不大，光線仍能進入眼球在視網膜上呈像，像這樣的個案，通常定期觀察即可，但是如果水晶體混濁之程度嚴重，確實阻礙光線進入眼球，則有立即手術的必要，手術通常在出生後2至4個月施行，倘若未處理的話，將會造成視覺剝奪性弱視或是眼球震顫，手術前除了眼科相關檢查外，合併其他器官發育之異常，都必須詳細紀錄，另外醫事服務機構所檢附送審之資料應詳細，力求完備，足以証明有施行白內障手術之必要性。
而白內障手術事先申請之健保規定為何？依據健保局之規定，凡未滿55歲之病人罹患白內障都必須檢附支付標準所定之相關資料，向健保局提出事先申請，待核可後方可施行手術，保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件補件審查，然該類案件，申報或報備後，未及經審查回復，即因急迫需要而施行者，仍應依專業審查核定結果辦理。倘若，保險醫事服務機構未於事前提出申報或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。此外，健保局應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，但資料不全經保險人通知補件者，不在此限，上開規定為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第22、23、24條所明定。
【結論】
嚴重的先天性白內障手術確實有其迫切性，一般在出生後2-4個月內施行，此等緊急需要立即施行手術者，依健保局之規定，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件補件審查，惟醫療費用給付與否，仍以事前審查之專業審查結果判定，否則必須事前送審，核准後才可進行手術，然而送審之資料應力求完備，提供佐証以支持手術之急迫性，如本案係於家屬要求下進行之手術，則必須和家屬充分溝通，詳細告知家屬手術之適應症，可能之併發症，以法令規定下的行政流程，待家屬能充分明瞭之後才可進行手術，以免產生事後的爭端。
相關規定
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