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住院安寧緩和醫療之品質與精神所在 |
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文/姚建安
台大醫院家庭醫學部 緩和醫療病房主任
【前言】
審酌醫療費用爭審案件，部分案例係與全民健康保險醫療費用支付標準(以下簡稱健保支付標準)之住院安寧療護相關，本文係針對多數醫療院所，不符合支付標準住院安寧療護方案的規定與精神，利用個案分析加以闡述。
【案例事實】
案例1：
○○醫院向全民健康保險爭議審議委員會(以下簡稱爭審會)申請， 對象乃甲女士○○年3月之醫療費用爭議審議，其作如下理由之表示：甲女士罹患子宮頸惡性腫瘤、其他泌尿器官之續發性惡性腫瘤、本態性高血壓、泌尿道感染、痛風，於○○年2月25日至3月22日入住○○醫院，原先預計3月19日病情穩定出院，惟因復發性血尿及小便疼痛，醫師處方止血劑(Transamine)治療，並且留院觀察，如此繼續治療3日後出院。病人為末期疾病，經過評估後，接受安寧緩和醫療的住院服務，常因廔管(fistula)、膿尿(pyuria)，反覆需要膀胱灌洗(bladder irrigation)而住院接受醫療團隊的照護。然而也常於出院後，因為病人反覆出現小便混濁、解尿有灼熱感等不適，而接受住院治療，包括實施膀胱灌洗等。其申訴的要點: 在此病人之照顧上，醫療團隊已盡安寧照顧之職責與精神，亦將日後身、心、靈之照顧，明顯地呈現於病歷紀錄當中。故請求給付○○年2月25日至3月22日期間入住○○醫院，遭行政院衛生署中央健康保險局(以下簡稱健保局)核扣4天之安寧住院照護費(05602A)費用。
健保局初核時表示該病人的住院日數不適當，因為3月18日病程紀錄已決定出院，應該扣4日，另外醫師在身、心、靈之整體處置，未在病程紀錄中呈現。複核時以病歷記載過於簡略，看不出後續住院之必要性，也未符合安寧療護之精神，同意予以核扣4日照護費用。
案例2：
○○醫院向爭審會申請，乙女士○○年3月之醫療費用爭議審議，其作如下之理由表示：乙女士罹患其他非傳染性胃腸炎及大腸炎、腹痛及乙狀結腸惡性腫瘤。病人因意識時而昏迷、時而清醒、長期臥床，患有褥瘡需要密集翻身，評估後急需住院治療。另外大腸癌合併肝、肺的轉移，經評估需要住院來補充營養、疼痛控制、PEG(經皮內視鏡胃造口管)滲漏液太多、需換藥照顧傷口、濃痰太多常需抽痰及胸腔拍痰等護理措施。台灣安寧緩和醫學學會與健保局，曾協商並決議超過30日才遂案審議，衡諸該病人○○年2月25日至3月15日住院共18天，並未超過健保局公布的30天標準，故請給付。請求給付健保局核扣1日之安寧住院照護費(05602A)之費用。
而健保局初核時，以住院日數不適當，依病程紀錄3月13日就協調出院，仍維持核扣2日，且醫師在身、心、靈之處置上，未能在病程紀錄中呈現。複核雖同意部分補付1日，惟整體病程紀錄，並無法看出繼續住院必要性，請加強病歷記載，酌予核扣1日之照護。
【相關說明】
世界衛生組織針對安寧緩和醫療於2002年修訂之最新定義為：「安寧緩和醫療係針對面對威脅生命疾病病人與其家屬的一種照顧模式，其目標在藉由早期偵測及周全評估與治療疼痛及其他身、心、靈的問題，預防及減緩痛苦，以達提昇生活品質之目標」。此定義中並強調，安寧緩和醫療係以團隊、多科技整合方式滿足病人及家屬需求；除提供病人疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解，並協助家屬渡過病人臨終期前、後之哀傷反應及提供悲傷輔導。
近三十年來，癌症皆為國人十大死因之首，且比率逐年攀升，近年來每年約有四萬多人死於癌症，安寧緩和醫療實為完善的癌症防治計畫中不可置之於外的重要項目，因此為監測癌症病人和家屬最佳的生命品質。衛生署自民國84年來積極推動安寧住院及安寧居家療護，而為擴大癌症末期病人接受安寧療護服務之涵蓋率，更自民國93年開始推動安寧共同照護服務，促使各醫院能提供全人、全家、全隊及全程的醫療照護服務，以期所有癌症末期病人及其家屬都能享有安寧緩和醫療的服務。93年因癌症死亡的病人中接受安寧住院及安寧居家療護服務的比例雖已達15％以上，但仍有八成以上的癌症末期病人未能在安寧療護的照顧下安然走完人生。
為提升癌症末期病人照護品質並有效利用急性病房資源，自89年開始試辦安寧住院療護計畫，並於98年9月除將試辦計畫正式納入健保常態性支付外，並新增8類經醫師專業診斷符合入住安寧療護病房之重症末期患者納入服務對象範圍，讓有意願接受安寧緩和醫療服務之重症末期病人，得依需要，亦有機會接受高品質之健保安寧療護。
根據國內外相關研究顯示，如能以全人照顧為主的安寧療護照護末期病人，不但能提供較為人性化的全面性醫療服務，減少無效醫療的使用，醫療費用亦能大幅降低，創造「病人、家屬、醫療院所、國家政策」四贏的局面。
爭審會認為針對前揭案例，依病歷記載，雖然其他團隊成員，記載病人有身、心、靈等多方面問題，但是甲女士病歷上醫師所寫的病程紀錄(progress note)部分，似乎過於簡略，看不出整體照護的策略與品質。建議病程上應該每日記載醫療團隊照護的重點，與改善的程度，並提及對應的身、心、靈問題的處置策略，方能呈現出醫療照護的品質，確保末期病人的權益，故本案審酌予以核扣2日照護費用。
另外乙女士雖描述有身、心、靈的問題，需要安寧專業團隊的處置，同樣地，醫師在病程紀錄過於簡略，雖然未超過健保局公布住院天數30天標準，但是顯現不出整體團隊照護的品質，無法確知末期病人是否有得到應有的安寧照護，故同意健保局的審核意見核扣1日之照護。建議醫師在病程記錄上面應該盡量呈現團隊照護的重點內容，避免一成不變地「複製、貼上」的方式書寫病歷，或是沒有擬出安寧的照護策略，如此無法說服健保局專業審核醫師的見解，而被判定沒有呈現醫療照護品質，甚至有可能因為沒能整合照護計畫，而危及末期病人照護的權益。
【結論】
健保局支付標準訂定住院安寧療護支付制度之目的，是為了改善現行安寧療護病房以一般急性病房費支付方式的不足，使醫療院所能得到合理的給付。加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合，以利提供病人完整性的安寧照護醫療服務，並提升照護品質，醫療院所於末期病人的整體性照護，應多協調、討論，並且擬訂病人身、心、家庭、社會及靈性的照護策略，呈現在醫師所寫的病程紀錄上，使得安寧的團隊成員，得以憑此書面治療計畫，能彼此溝通、跨領域地互相合作，並且朝著捍衛末期病人照護的權利而努力。
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