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氣喘的醫學知能及治療面面觀 |
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文 / 吳清平
壢新醫院副院長
【前言】
醫療費用爭審案件部分案例係與重度持續性氣喘控制相關，特別是新藥Xolair(Omalizmab)的事前審查引起的困擾，本文針對氣喘的醫學知能及治療方面加以闡述。
【案例事實】
OO醫院向全民健康保險爭議審議委員會(以下簡稱爭審會)申請O女士99年11月之醫療費用爭議審議，其申請理由表示，O女士62歲重度持續性氣喘患者，同時也疑似有慢性阻塞性肺疾病，與逆流性食道炎。其於99年11月住院期間，肺功能檢查顯示第一秒分時呼氣量 (FEV1) 1.10 L (50%預測值)， FEV1% 73%，支氣管擴張後 FEV1增加到1.39L (增加27%)，檢驗IgE 316.6 IU/ml，使用的氣喘藥物也高達四種: 長效乙二型作用劑(β2-agonist)及高劑量類固醇藥物混合吸入劑 (Seretide 125ug 2 puffs qid)、口服類固醇治療(compesolon 5 mg 2 tablets qd)、口服theophylline (Thoin250mg bid)，仍控制不良，因此向行政院衛生署中央健康保險局(以下簡稱健保局)事前申請，加用皮下注射Xolair (Omalizmab)。
而健保局表示，因為肺功能主要是restrictive，非severe obstructive而且有其他問題如:GERD應先解決，也未就現有之藥物作充分運用，而在事前申請遭到駁回。申請者不服，再提意見請求爭議審議，認為根據GINA氣喘治療準則，這位氣喘重積患者除因先前氣喘重積住院外，門診已同時使用inhaled steroid (ICS) with long-acting beta-agonist (LABA) therapy，montelukast，steroid 和xanthium group，胃食道逆流也早就在用 nexium，氣喘仍不時發作。但是爭審專家認為1. 病患診斷應明確，究竟是asthma或是COPD？2. 雖IgE值在70-700 IU/ml，但是原治療藥物可以更適當的使用，加Xolair並不能解決問題。3. Xolair並非COPD急性發作使用藥物。最後爭審會以病患究為氣喘或慢性阻塞性肺疾病，應審慎鑑別診斷。又免疫蛋白total IgE檢驗結果雖介於70-700IU/ml，惟依病情記載，應先行調整現階段之治療藥物為主，均不足以支持系爭藥物之必要性，再度遭到駁回。
【相關說明】
健保局規定略以， (1)病患的資格: 限12歲以上之青少年或成人經胸腔內科或小兒科或過敏免疫專科醫師診斷為「重度持續性氣喘」病患，為非抽煙或正積極戒煙者。 (2)必須檢附「免疫球蛋白IgE檢驗結果」，免疫球蛋白Total IgE檢驗結果必須介於70~700IU/ml。 (3)已接受高劑量類固醇藥物吸入劑(成人大於800mcg Beclomethasone dipropionate/day以上或其他類固醇藥物吸入劑相等劑量)及併用其他治療，如：長效乙二型作用劑(β2- agonist)、口服類固醇治療、口服theophylline或抗白三烯素類藥品仍控制不良者。(4)需經證實為氣喘病患，支氣管擴張試驗顯示 FEV1 reversibility超過12%與絕對值增加200ml以上。以上四點事前審查的規定，申請的病患資格似乎都吻合，也應該有機會通過審查，但是一連四關都沒闖過，原因在哪？最重要的癥結是在肺功能檢查與臨床診斷的不確定性。當然可以在病歷上詳細記載上個月發作次數、頻率及肺功能(如PER值或 FEV1值)之變化，一定會對診斷及病情的交代更為清楚。
肺功能檢查結果並沒有規定一定要到嚴重阻塞性功能障礙才能申請，因為氣喘嚴重度的判定是依臨床發作情形及用藥情況決定，與肺功能狀況不一定相等。但是這個病患的肺功能結果，反而引起一些誤解。FEV1值下降為50%預測值， 而FEV1%還能維持 73%，支氣管擴張後 FEV1增加 27%。以氣喘病的定義，支氣管擴張後 FEV1增加超過12%，這個病患確實有氣喘。但是與COPD之分界，仍然不清。如果能加做body box，測出total lung capacity，應該有幫助，也免得被質疑，以為用Xolair是在治療COPD急性發作，而被駁回。
另外，此個案的用藥seretide(25/125) 2 puffs qid 是錯誤用法，只可用bid，其中 salmeterol 25x2x4 = 200/day 顯然是 overdose。如果藥效不理想，應加強改善吸藥技巧和使用aerochamber增加吸藥效果，若不依此方向努力，只考慮高貴新藥，並非適宜。
【Xolair 用藥說明】
2006年最新GINA治療規範對於氣喘有五階用藥原則，氣喘之治療屬「層層加(step up)」之概念，氣喘病患從第1線使用至第2線、單一使用、單一使用高劑量、多藥物合併使用、多藥物合併使用高劑量，氣喘惡化至重度，而且使用這些藥物無效者，已是極少數。重度氣喘皆已至第四階或第五階的處理。抗IgE藥物(如：Xolair)屬第五階用藥原則的最後一線用藥。GINA之五階用藥原則如下：
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- Xolair於GINA國際治療規範屬Evidence A之歸類 ，Xolair經28週治療，平均降低急性發作次數57%。
- INNOVATE研究證實，Xolair平均降低門急診次數44%、平均降低住院率86%。
- Xolair經28週治療，Xolair平均可降低ICS劑量75%，而且病患完全停用ICS的比率達40%。
- Xolair經1年治療，Xolair副作用與placebo相當。
- Xolair的清除與細胞色素P450酵素，排出唧筒(cefflur pumps)及蛋白質的結合機轉無關，因此與藥物產生交互作用的可能很低。就藥理學的觀點，一般處方用於治療氣喘的藥品和Xolair並不會產生交互作用。
衛生署統計，2004年因氣喘死亡人數將近1,000人。重度氣喘病患，每日早晚都有症狀、時常發作，導致睡眠品質不佳、日常生活活動受限等。因病情嚴重，進出醫院頻繁，不僅生活品質低落，亦常有致死之危險性。Xolair屬重度氣喘現有最後一線藥物治療無效後的最後一線用藥，符合Xolair使用條件的病患目前在台灣不到兩百人。
【結 論】
Xolair的使用必須醫師診斷為「重度持續性氣喘」病患，為非抽煙或正積極戒煙者、免疫球蛋白Total IgE 介於70~700IU/ml、已接受高劑量類固醇藥物吸入劑及併用其他治療仍控制不良者、支氣管擴張試驗為陽性者。由於Xolair於GINA國際治療規範屬Evidence A之歸類，臨床效果良好且副作用低，但是價格昂貴，屬重度氣喘現有最後一線藥物治療無效後的最後一線。對於特定氣喘痼疾控制不易的病患，可以依程序事前審查，替病患另闢解決之道。
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