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探討慢性Ｂ、Ｃ型肝炎與健保相關之給付規定 |
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文／楊培銘
國立臺灣大學醫學院教授
一、前言
對於台灣的慢性Ｂ型肝炎患者，民國98年11月1日是一個重要的日子，當天健保局開始大幅放寬對慢性Ｂ、Ｃ型肝炎治療之給付規範，不但採用血中HBV DNA或HCV RNA病毒量之測定取代肝穿刺及病理檢查，給付期間也一下子延長至三年，99年7月起更對Ｂ型肝炎病毒相關之肝硬化患者提供長期之口服抗病毒藥物治療。這些給付條件放寬之主要目的即在鼓勵慢性Ｂ型及Ｃ型肝炎患者多多接受特殊治療，以遏止肝硬化之產生，甚至逆轉肝纖維化，也期望能減少肝細胞癌之發生率。短期內有關慢性Ｂ、Ｃ型肝炎治療之支出確實會大幅增加，但長期觀之，未來所能節省之肝硬化、肝細胞癌以及肝衰竭之相關醫療費用，絕對遠遠超過目前之支出。
二、案例分析
目前健保局的給付規範是：Ｂ型肝炎帶原者（HBsAg陽性持續六個月以上），其血中HBeAg (+)或HBeAg (-)持續超過三個月，且六個月內有兩次抽血結果ALT（俗稱GPT）在正常值上限兩倍以上（間隔超過三個月），血中HBV DNA濃度 ≧ 20,000 IU/mL (HBeAg (+)時)或 ≧2,000 IU/mL (HBeAg (-)時)，即可接受口服抗病毒藥物或干擾素注射治療。這個看起來相當簡明且合理之規範，卻因為給付放寬的速度相當快，幅度也大，加上不少慢性Ｂ型肝炎病人在給付規範放寬之前已自費用藥，故在放寬之後，醫師和病人在此過渡時期之調適上，難免有些紊亂。雖然健保局同仁能夠有效率地提供不少相關的Q & A，以減少醫師與病人之疑慮，但仍有不少被核刪的案件是有討論空間的。本案例即是其中之一。
爭議案例中有相當比例是在爭執開始用藥前HBeAg (+)是否持續超過3個月，此規範之原始精神是希望醫師對慢性Ｂ型肝炎病人要有合宜的追蹤過程，因為當血中ALT值上升時，有較高的機率出現HBeAg seroconversion（即血中HBeAg (+)轉換成Anti-HBe (+)），其後病情通常會趨穩，當然就可能不需接受治療；但是至少有四分之三的病人在此情況下不會發生HBeAg seroconversion。沿用這個精神來看本案例，其血中ALT值經常高低起伏，甚至在99年1月21日時更升高至1055 U/L，可見其病情相當不穩定，也顯示本病人之免疫功能雖強，但始終無法有效壓制其體內之Ｂ型肝炎病毒，此時給予抗Ｂ型肝炎病毒藥物助一臂之力，很可能就能一舉壓制其體內之Ｂ型肝炎病毒。再看其血中之病毒指標，98年7月21日 HBeAg (+)，98年10月2日 HBeAg (+)，99年1月21日雖未有HBeAg之資料，但其血中HBV DNA = 110000000 IU/mL，顯示患者體內之Ｂ型肝炎病毒仍相當活躍，HBV DNA數量之測量其實比HBeAg之檢測對患者體內Ｂ型肝炎病毒複製情況之判斷來得更精準，換言之，不必要在99年1月21日是否有測HBeAg，以及98年10月2日距離98年7月21日是否超過3個月上面有所爭執。
其它常見之爭議尚有：(1) 六個月內是否有兩次HBsAg檢測，以及 (2) 六個月內是否有至少兩次血中ALT值超過正常值上限2倍且間隔超過3個月。關於 (1)，若病人過去從來不知自己有無Ｂ型肝炎病毒慢性感染，則當然要依規範追蹤之；但若已知自己是Ｂ肝帶原者，即使沒有具體資料加以佐證，祇要最近抽血檢測HBsAg呈陽性，應該就可以確認了。至於 (2)，較難處理的一種狀況是過去定期追蹤時之ALT值皆在正常範圍內，最近ALT突然升高，且一下子就達八百、一千以上，此時病人及家屬都會很緊張，即使total Bilirubin < 2 mg/dL，PT延長 < 3秒，仍深恐會發生猛爆性肝衰竭，要他們等3個月才能確定能否健保給付用藥，實在心急如焚，本人認為在此情況下應該也可考慮開始給付用藥，因為病人及醫師在此時常會決定先自費用藥，如此一來至少又有一段時間無法接受健保給付。即使病人真的出現HBeAg seroconversion，目前之給付規範至多只能再服用12個月，不會耗損太多健保資源。
三、未來展望
健保局在慢性Ｂ、Ｃ型肝炎給付規範之放寬上，相當尊重消化系專科醫學會之建議，而學會也努力收集歐美及亞太地區之慢性B、C型肝炎治療準則，並參酌本土情況而後提出建議。醫學界非常講究實證醫學，因而對於建議條文之內容可說字酙句酌，相當嚴謹，以防止醫療資源之濫用及浪費，但這些嚴謹條文也對醫師在治療慢性Ｂ、Ｃ型肝炎病人上有時會造成一些困擾。因此，瞭解這些嚴謹條文及規範背後之精神非常重要，而爭議之調解也必需在此基礎上才有解決之可能。
以台灣目前30歲以上的成年人來說，Ｂ肝帶原率（即Ｂ型肝炎病毒慢性感染者）高達15~20%，而一般民眾對慢性Ｂ型肝炎之特殊治療其實是抱著能免則免的態度，他們對這些治療之漫長過程、副作用以及抗藥性等等皆有諸多疑慮，若再加上審查過度嚴格，將使原本應該接受治療之患者怯步，辜負健保局放寬給付規範之美意。對於每一位慢性Ｂ型肝炎患者，應以其長期之追蹤情形來協助判斷是否應接受特殊治療，祇要確認其為慢性Ｂ型肝炎患者，有長達一年以上之定期追蹤，且有具體檢驗數據，其血中ALT數值，HBeAg數據及HBV DNA數值之呈現符合健保給付規範之精神，即可考慮施以合宜治療，不要讓醫師及病人多所顧慮。反之，醫界也應體察健保局之用心，不要隨意不合理地用藥，濫用健保資源，反而影響合理用藥之情況。我們也會建議消化系醫學會繼續調整給付規範之條文內容，使其既能符合原始精神，又能更有彈性，以減少不必要之爭議。
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