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本會訊息 |
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本會100年5月份委員會會議報告事項及決議，摘要如下：
- 為避免政府組織改造後，健保爭議審議程序與訴願程序疊床架屋，致影響行政效能，爰擬具全民健康保險法第6條條文修正建議2方案報署。
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健保爭議教室-高血脂症的治療 |
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文/王治元
台大醫院內科部代謝內分泌科主治醫師
台大醫學院內科兼任助理教授
【前言】
醫事服務機構申報醫療服務費用，遭健保局所屬各業務組核刪之爭議審議案件，部分案件係與全民健康保險藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之2.6.1.降血脂藥物相關，本文針對目前最常使用的兩大類降血脂藥物，即Statins及Fibrates，於治療高血脂症之相關醫療專業知識及藥品給付規定加以闡述。
【相關說明】
在代謝症候群的領域中，高血壓、高血糖及高血脂的出現，多半需要長期的藥物治療。而用藥時，依據實證醫學，這三種疾病狀態都有明確的用藥建議。但是，如果以保險的架構，作出明確用藥規範者，則只有高血脂症的用藥。
如果我們將血脂的內容，作簡單的分類，可以約略以總膽固醇(TC)、三酸甘油酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)為代表性的分類。而我們一般所謂對心血管疾病有利的部分是高密度脂蛋白，對心血管疾病不利的部分是低密度脂蛋白，這是為什麼會有俗稱好、壞膽固醇的基本由來。但是，如果要仔細的來說明降血脂藥物使用的歷史，必須花許多的篇幅，所以本文僅針對目前最常使用的兩大類藥物，Statins及Fibrates來進行說明。
根據1998年，Grundy發表在Circulation的綜論性論文，在統合過去的研究報告後，有以下的基本論述: 血中低密度脂蛋白的濃度，在超過正常的範圍之後，與心臟血管疾病的發生率，有明顯的正相關，所以如果藉由生活型態改變，如：飲食控制及藥物的控制，將低密度脂蛋白降低到正常的範圍之後，可以有效的減少心血管疾病，如：心肌梗塞的發生比例，明顯的改善了高血脂病患的預後；而且，過去的研究更顯示，對於糖尿病或曾發生過心血管疾病的病患，降低低密度脂蛋白，可以在續發性預防的研究中，明顯減少病患的心血管死亡率。所以，降低低密度脂蛋白，成為預防心血管疾病發作及改善其預後的首要標的。可是，在降低低密度脂蛋白後，雖然可以明顯的在統計數字上，改善病患的長期預後，甚至降低心血管死亡率，但是統計數字也顯示，對於心血管疾病的預防，還是有剩餘的風險(residual risk)，進一步的分析發現，當高密度脂蛋白的濃度偏低時，也會增加病患心血管疾病的風險，因此當血中高密度脂蛋白偏低時，也被視為是心血管疾病的風險因子，而高密度脂蛋白偏低所造成的心血管疾病的風險程度，等同於低密度脂蛋白偏高的情況。
相對於膽固醇，高三酸甘油酯血症與心血管疾病的關聯性，有統計學上差異的臨床研究資料中比較少，但是高三酸甘油酯血症經常與高密度脂蛋白偏低，經常相伴出現，這種情況，不但代表心血管疾病的風險，也經常是胰島素阻抗的臨床表現，此類的病患，合併糖尿病的情形，是相當常見的。所以Statins及Fibrates類的藥物，在過去的研究中，成為臨床醫師最常使用的降血脂藥物。
再者，選擇藥物也是非常重要的；Statins類的藥物，作用的目標是膽固醇，根據美國心臟學會的建議，針對無心臟血管疾病，也非糖尿病的患者，當低密度脂蛋白濃度超過160毫克/百毫升或總膽固醇濃度超過240毫克/百毫升時，經過三個月以上生活型態及飲食控制後，仍無法降到上述的範圍以下，就可以開始使用Statins類的藥物。
而健保局藥品給付規定，對於此類患者依循其建議，訂定血脂濃度標準，視其有否大於2個危險因子，復依低密度脂蛋白濃度超過130-160毫克/百毫升或總膽固醇濃度超過200-240毫克/百毫升時，經過三個月以上生活型態及飲食控制後，仍無法降到上述的範圍以下，就可以開始使用Statins類的藥物。在處方規定部分，如非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物(請附三個月前及本次血脂檢查數據)，接受藥物治療後，應每三至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續衛教治療。
此外，健保局藥品給付規定，針對有心臟血管疾病或糖尿病的患者，訂定較高標準之血脂濃度，係當低密度脂蛋白濃度超過130毫克/百毫升或總膽固醇濃度超過200毫克/百毫升時，在同時予以非藥物治療之際，就可以開始使用Statins類的藥物。而接受藥物治療後，則應每三至六個月抽血檢查一次。
臨床上，有時會使用公式計算低密度脂蛋白濃度，公式為: (總膽固醇－高密度脂蛋白－[三酸甘油酯/5] =低密度脂蛋白)。惟當三酸甘油酯的濃度大於200毫克/百毫升時，這項計算公式的準確度，就會大幅降低。
根據美國心臟學會建議的次要標的，當三酸甘油酯的濃度大於200毫克/百毫升時，應該改用非高密度脂蛋白(non-HDL Cholesterol，即總膽固醇－高密度脂蛋白=非高密度脂蛋白)來取代低密度脂蛋白，作為治療高血脂症的目標，但是我國健保的規範，並未採納這項標準。
所以，我們是以總膽固醇及低密度脂蛋白，作為治療的依據，即當三酸甘油酯的濃度大於200毫克/百毫升時，需同時合併有TC除以HDL-C>5或是HDL-C<40mg/百毫升，或血中三酸甘油酯高於500mg/百毫升，具有罹患急性胰臟炎危險者，得使用降血脂藥物，始符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表之血脂濃度。
此外，我國對於高血脂病患的照顧，是進行非常早期的預防性治療，關鍵在於臨床醫師千萬要記得規律的為病患驗血追蹤。就醫療行為來說，只要在合理的時程內進行血脂濃度的追蹤，且符合藥品給付規定，一般健保是不會輕易核刪的。
然而我國全民健保對於此類藥物的使用，雖有明確的規範，惟臨床醫師在處方藥物時，未有每三至六個月追蹤血脂檢查數據，或送審資料未有檢附追蹤血脂檢查數據資料供審核，最常發生的狀況可歸類為下列2項：
針對無心臟血管疾病及非糖尿病的患者：除了未檢附三個月前及本次血脂檢查數據，接受藥物治療後，又未有每三至六個月追蹤血脂檢查數據。
針對有心臟血管疾病或糖尿病的患者：接受藥物治療後，應檢附每三至六個月追蹤血脂檢查數據。
建議臨床醫師於治療病患時，或醫療院所於資料送健保局核定前，應自行檢核，是否檢附原始符合健保給付的報告資料及每三至六個月追蹤血脂檢查數據供健保局核定，以防因送健保局審核之資料不齊全，遭健保局以不符藥品給付規定為由核刪費用。
而Fibrates的使用標的，基本上是降低血中三酸甘油酯的濃度，增加高密度脂蛋白，因此Fibrates對於膽固醇的治療效果是有限的。如果以高三酸甘油酯血症及高密度脂蛋白偏低時，所產生剩餘風險(residual risk)而言，Fibrates與Statins併用，是個合理的選擇，但是很可惜的是，2010年，美國國家衛生院的ACCORD研究，觀察Statins及Fibrates併用時，是否可以進一步更降低糖尿病患的心血管疾病風險，結果無法在統計上看到這兩類藥物併用後，進一步降低糖尿病患的心血管風險；當然，此研究的病患屬於高齡且原本就是高危險群的病患，無法完全說明這兩類藥物併用是否真的無法降低剩餘風險，這有待進一步的研究來證實。此外，如果要併用Statins及Fibrates時，必須監測血中肌肉酵素(CPK)，以防因藥物併用造成橫紋肌溶解的現象，所以國外的文獻報告，有進一步建議使用特定的Fibrates，來避免橫紋肌溶解。
【結論】
高血脂症的藥物使用，固然對於我們治療病患，有著非常明顯的療效，但是也成為我國健保財務的重大負擔，我們臨床醫師，在治療病患時，應該依照實證醫學及健保相關規範，給予高血脂病患最有效的治療，才不會浪費了政府照顧病患的美意。
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