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行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會
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第50期 電子報
出刊日期:2011/2/25
出刊頻率:雙月發行
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 全民健康保險爭議審議案例彙編
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point 本會訊息

一、本會99 年11 月份臨時委員會會議附帶建議,摘要如下:
        邇來本會於審理保險醫事服務機構涉及同日多刷保險對象健保IC卡,虛報醫療費用,經健保局處以停止特約爭議審議案件時,發現保險醫事服務機構常主張同日多刷健保IC卡,係因保險對象欠卡補卡所致。惟此類案件,經健保局於第一時間訪查訪問保險對象,多為未欠卡之陳述,事後卻又出具聲明書翻異前詞,造成事後查證困難。鑑於保險醫事服務機構為主張有利於已之事實所檢具之相關欠卡補卡登記簿等證據資料,或有經保險對象簽名者,抑有未經簽名者,甚至也有未完整保存者,不一而足,爰此,建請健保局建立保險對象欠卡先押金,就醫7日內再補卡退費之登錄查核機制,以杜絕保險醫事服務機構同日多刷健保IC卡虛報醫療費用之違規爭議。

二、本會100年1月份臨時委員會會議決議,摘要如下:
        關於全民健康保險醫療費用爭議案件審定書附記之受理訴訟管轄之行政法院得否類推適用行政訴訟法第 15 條之 2 第 2 項規定,以主事務所或主營業所所在地之行政法院為管轄法院乙案:
(一)旨揭管轄疑義,前經本會於99年12月2日以健爭審字第0990017465號書函請司法院釋示結果,業經司法院秘書長於100年1月4日以秘台廳行一字第1000000170號函復,略以行政法院裁判見解係認保險醫事服務機構並非公法上保險事件之被保險人、受益人或投保單位,無上開行政訴訟法第 15 條之 2 第 2 項規定之適用,而應依同法第 13 條第 1 項後段規定:「其以公法人之機關為被告時,由該機關所在地之行政法院管轄。」定其管轄法院等語。
(二)查本會醫療費用爭議案件審定書附記受理訴訟管轄之行政法院,本會業依最高行政法院99年度裁字第2731號裁定見解,自99年12月10日起以行政院衛生署中央健康保險局(以下簡稱健保局)所在地(臺北市大安區信義路3段140號)之法院「臺北高等行政法院」為受理管轄法院,該附記與上開函復意旨相符。 



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point 健保爭議教室-身心障礙者健保門診就醫權益的時效議題
文/楊哲銘
臺北醫學大學醫務管理學系教授

一、前言

  依全民健康保險法施行細則(以下簡稱健保法施行細則)第59條第3款規定,領有社政主管機關核發之身心障礙手冊或身心障礙證明之保險對象至特約醫院就醫,其應自行負擔門診費用比率按百分之二十計算;行政院衛生署也公告領有身心障礙手冊之保險對象,西醫門診不論醫院層級基本應自行負擔之費用均為新台幣(下同)50元。這是全民健康保險(以下簡稱健保)照顧身心障礙者的美意,但僅限於門診。可是如果就診時沒有出示身心障礙手冊或身心障礙證明,事後想要申請退費,應該在多長的時間內完成才不會喪失權利呢?

二、案例事實

  甲女士自94年起領有身心障礙手冊,又患有心臟病、糖尿病、高血壓等疾病,數十年來都在住家附近診所就醫。直到95年突發心肌梗塞,入住醫學中心治療,出院時出示身心障礙手冊,院方告知不能減免費用,甲女士以為以後都沒有補助了。出院以後,轉至另一家醫學中心門診持續追蹤治療,就都未曾出示身心障礙手冊。直到有人提醒,才頓覺自己權益受損,因而向健保局提出申請核退醫療費用。
        但健保局表示,依甲女士檢附之書據等資料審查,甲女士自94年起已領有身心障礙手冊,如照規定,門診就醫時現場出示證件,則不論醫院層級,基本部分負擔均按診所層級收取50元。但甲女士未於門診就醫當時現場出示證明文件,直到門診就醫後逾6個月才提出申請,已超過申請期限。依全民健康保險法(以下簡稱健保法)第43條及全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第5條前段規定,醫療費用之核退應於治療結束或分娩後6個月內提出申請,甲女士超過6個月始向健保局提出申請,已逾申請期限。
  全民健康保險爭議審議委員會(以下簡稱爭審會)則認為健保局核定逾期不予受理所依據之規定(健保法第43條及核退辦法第5條),其適用對象是指「保險對象因情況緊急須在非保險醫事服務機構立即診療或分娩的情形」,甲女士的情形與之顯然不同,其係以健保身分至健保醫事服務機構門診就醫,並不符合前揭法條所定緊急就醫之情形。
  有關「領有身心障礙手冊之保險對象基本應自行負擔門診費用,不論醫院層級均為50元」這個部分,其自付相關醫療費用之核退申請及申請期限,經查目前法規並無明文規定。所以本案經爭審會審議結果為撤銷健保局原核定,由原核定機關另為適法之核定。

三、法律分析

        這個案例的法律爭議,是有關人民公法上請求權的消滅時效問題。依行政程序法第131條規定:「公法上之請求權,除法律有特別規定外,因五年間不行使而消滅。公法上請求權,因時效完成而當然消滅」。所謂「消滅時效」是指經過一定期間不行使權利,對該請求權因而發生抗辯之效力的制度。為尊重現存秩序,維護社會安定,權利人如果長期放任權利睡著,法律就不加以保護。
        健保法施行細則第59條規定:「保險對象至特約醫院就醫,有下列情形之一者,其應自行負擔門診費用比率按百分之二十計算:一、經醫院或診所轉診。二、領有繼續治療單。三、領有社政主管機關核發之身心障礙手冊或身心障礙證明。」;又衛生署也公告領有身心障礙手冊之保險對象,西醫門診不論醫院層級基本應自行負擔之費用均為50元。本案例爭議的焦點是持有身心障礙手冊者上述健保減免費用的請求權,雖然仍有學者主張人民對健保的請求權是私法上的請求權,但目前通說大底主張是公法上的請求權,也就是適用行政程序法的規定,所以最長經5年不行使而消滅,但法律有特別規定者除外。本案的爭點就是健保對身心障礙減免費用的退費申請,到底有沒有特別的時效規定,還是適用一般的5年規定。
        我們擴大來看健保相關的退費,是否有其他時效的規定。舉例來說,如果沒有帶健保卡就診,需要在7天之內補卡退費,這個規定主要是出現在全民健康保險醫療辦法(以下簡稱醫療辦法)第5條:「保險對象就醫,因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給保險醫療費用項目明細表及收據;保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之證明文件時,保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。」,醫療辦法第6條同時規定:「因不可歸責於保險對象之事由,致保險對象未能依前條規定期限內,補送應繳驗之證明文件時,得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據,準用本法第四十三條之規定,向保險人申請核退保險醫療費用」,所以最遲也是6個月內要辦理退費。
        健保局在核定本案時是適用健保法第43條:「保險對象因情況緊急,須在非保險醫療機構立即診療或分娩者,得檢具相關證明文件,由投保單位向保險人申請核退醫療費用;其核退辦法,由主管機關定之。前項醫療費用之核退,應於治療結束或分娩後六個月內提出申請,逾期不予受理。」,但甲女士的情形是以健保身分至健保醫事服務機構門診就醫,並不符合健保法第43條所定緊急就醫的情形,所以顯然不適用緊急就醫的例外情形。
         如果說甲女士的時效還是只有6個月,另一個可能解釋是適用醫療辦法第6條準用健保法第43條規定。但到底何謂「身分證件」?依醫療辦法第3條第1項規定:「保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或分娩,應繳驗下列文件:一、保險憑證。二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。但保險憑證已足以辨識身分時,得免繳驗。」,雖然可以擴大解釋為保險對象就醫時,應自行繳驗足以證明身心障礙的文件,然而依第1項第2款之文理來看,足以證明身分之文件主要是國民身分證,也可以推論為沒有涵蓋身心障礙手冊,所以不適用以醫療辦法第6條來準用健保法第43條規定。
        那麼有關健保退費的相關規定,是否適用比較長之時效呢?如適用健保法施行細則第55條第1項規定「保險對象重複投保者,應依第十八條、第十九條及本法第十二條規定計繳保險費。其重複繳納之保險費,投保單位或被保險人得於發生重複繳納保險費之日起五年內向保險人申請退還,逾期不予受理。」,則宜解釋其具有前述時效規定適用之可能性。
        沒帶健保卡就診、緊急醫療及重複繳納保險費都有相關條文規定申請退費的時效問題,依法律明確性原則觀之,現行法規之中對於健保法施行細則第59條規定衍生減免門診部分負擔之費用如何退費,因法令未明文規定,在法令沒有特別規定的情形下,宜適用行政程序法第131條所定之5年時效。

四、結論 

        如前所述「消滅時效」係指經過一定期間不行使權利,請求權罹於時效的制度,是為尊重現存秩序,維護社會安定,權利人如果長期放任權利睡著,法律就不加以保護。本案的被保險人與健保局陷入消滅時效是6個月還是5年之爭,雖參照爭審會的見解,身心障礙健保減免門診部分負擔費用的請求權應依行政程序法所定之5年的規定,但是當事人如果及早發現自己的權利提出申請,就不需要陷入這個爭議審議的過程,既勞心又花時間,所以大家都應該多注意切身相關法律的規定,不要讓自己的權利睡著了。

摘錄法令條文:

一、行為時全民健康保險法施行細則第59條
      「保險對象至特約醫院就醫,有下列情形之ㄧ者,其應自行負擔門診費用比率按百分之二十計算:一、經醫院或診所轉診者。二、領有繼續治療單者。三、領有身心障礙手冊者。」
二、行為時全民健康保險法第43條
      「保險對象因情況緊急,須在非保險醫療機構立即診療或分娩者,得檢具相關證明文件,由投保單位向保險人申請核退醫療費用;其核退辦法,由主管機關定之。前項醫療費用之核退,應於治療結束或分娩後六個月內提出申請,逾期不予受理。」
三、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5條前段
      「保險對象申請核退醫療費用,應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理,逾期不予核退。」
四、行政程序法第131條第1項
      「公法上之請求權,除法律有特別規定外,因五年間不行使而消滅。」
五、全民健康保險醫療辦法第5條
      「保險對象就醫,因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給保險醫療費用項目明細表及收據;保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之證明文件時,保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。」
六、全民健康保險醫療辦法第6條
      「因不可歸責於保險對象之事由,致保險對象未能依前條規定期限內,補送應繳驗之證明文件時,得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據,準用本法第四十三條之規定,向保險人申請核退保險醫療費用。」
七、全民健康保險醫療辦法第3條第1項
      「保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或分娩,應繳驗下列文件:一、保險憑證。二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。但保險憑證已足以辨識身分時,得免繳驗。」
八、行為時全民健康保險法施行細則第55條第1項
      「保險對象重複投保者,應依第十八條、第十九條及本法第十二條規定計繳保險費。其重複繳納之保險費,投保單位或被保險人得於發生重複繳納保險費之日起五年內向保險人申請退還,逾期不予受理。」
九、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條
      「全民健康保險保險對象有下列情形之ㄧ者,得依本辦法規定申請核退醫療費用:一、本保險施行區域內,因緊急傷病不克前往本保險醫事服務機構就醫,必須於附近非保險醫事服務機構急救者。二、本保險施行區域內,因情況緊急不克前往本保險醫事服務機構分娩,必須於非保險醫事服務機構分娩,或延請合格醫師或助產士接生者。三、本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩,必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」


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