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藥局之水槽未在調劑區內是否符合標準？ |
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文/楊哲銘
臺北醫學大學醫務管理學系教授
一、前言
中央健康保險局(以下簡稱健保局)因應95年「全民健康保險醫療費用支付標準」之修正，函知各特約藥局將進行「清查專案」，如果不符行政院衛生署公告之「藥局設置作業注意事項」，健保藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付。健保局除於95年函轉知轄區特約藥局，為顧及特約藥局權益，亦於96年及97年多次重申上開規定，均敘明「如經查獲不符規定者，將溯自96年1月1日起，藥事服務費改比照基層院所藥事人員調劑標準支付」，並針對先前已設立之特約藥局簽具切結「藥局確實符合行政院衛生署公告之『藥局設置作業注意事項』，如有不符，同意其藥局申報之藥事服務費溯自96年起改比照基層院所藥事人員調劑標準支付」，差額部分將逕予核扣。
二、案例事實
（一）健保局核定結果：
健保局於97年9月起進行專案訪查，發現○○藥局藥事作業處所無洗滌設備（水槽未在調劑區內），於是函詢○○市政府衛生局，衛生局表示○○藥局設置不符合「藥局設置作業注意事項」規定，也與「優良藥品調劑作業規範」第18點規定不符。健保局就以不符前開「藥局設置作業注意事項」第3點規定，溯自96年1月起，藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，並追扣藥事服務費差額。
○○藥局函請健保局派員複查，經97年10月實地訪查發現已符合相關規定，於是同意自97年10月起○○藥局之藥事服務費恢復以特約藥局調劑標準申報。
（二）○○藥局申請審議理由：
○○藥局認為當初申請健保藥局設立，經嚴格檢查各項設備要件才通過，且未有任何改變之情況下，確信沒問題，才具切結書，並確信能通過申請設立之檢查，應無違反藥局設置作業注意事項規定，只是因為前後檢查認定不同，但也隨即遵從指示迅速改進獲得複查通過，祈能免除追扣。
（三）爭審會審定結果：申請審議駁回。
三、法律分析
健保特約藥局應依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第9條，中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理藥事給付事宜，合先敘明。
行政院衛生署於93年2月25日以衛署藥字第0930300018號公告修正「藥局設置作業注意事項」，新標準不可能等同於舊標準，否則怎麼會有改善及品質提升，當然會高於舊標準，藥局要具結時有義務要比對新舊標準的差異，所以○○藥局主張設立時通過舊標準，且未有任何改變的情況下，確信可以符合新標準的說法，實在牽強。但衛生署有敘明「91年10月21日公告前已設立之藥局，得繼續依原申請之規定辦理，不適用該注意事項」。故凡藥局於91年10月21日以前設立，雖未符合該注意事項，但仍得以繼續特約。
後來95年7月1日起，因全民健康保險醫療費用支付標準修正，其中第二部第一章第六節調劑通則七規定，「特約藥局如不符行政院衛生署公告之『藥局設置作業注意事項』，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付」。爰此，藥局如符合注意事項規定，始得以特約藥局申報較高之藥事服務費；若未符合注意事項規定，則僅得以基層院所藥事人員調劑標準申報藥事服務費。也就是說不必解除特約，但是適用的支付標準不同。
本案件為健保局於97年9月開始進行專案訪查時，發現○○藥局之藥事作業處所無洗滌設備（水槽未在調劑區內），與「優良藥品調劑作業規範」第18點規定不符，亦不符「藥局設置作業注意事項」第3點規定，該不符情事迄至97年10月始經健保局複查合格，所以爭審會認為按照健保局全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第六節調劑通則七及全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第17條第1項第7款，追溯自96年1月起，藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，以及同意97年10月起之藥事服務費恢復以特約藥局調劑標準申報，即無不合。
依藥事法(民國95年5月30日修正)第34條規定：「藥局應請領藥局執照」，所以主管機關訂有「藥局設置作業注意事項」以作為核發執照的審查標準；又依藥事法第37條規定：「藥品之調劑，非依一定作業程序，不得為之；其作業準則，由中央衛生主管機關定之」，所以訂有「優良藥品調劑作業規範」，又簡稱為GDP (good dispensing practice)。基於信賴利益保護原則，行政院衛生署於93年公告修正「藥局設置作業注意事項」時，敘明「91年10月21日公告前已設立之藥局，得繼續依原申請之規定辦理，不適用該注意事項」，所以還是可以繼續特約，但不代表健保局不能以不同的支付標準來獎勵品質比較好、成本比較高的特約藥局。
依現行醫療費用支付標準(95年7月1日生效)規定，特約藥局門診藥事服務費，每人每日80件內的一般處方給藥（7天以內)支付45點；基層院所藥事人員調劑門診藥事服務費，每人每日80件內的一般處方給藥（7天以內）支付30點。93年新定的標準，提高藥局設立的軟硬體門檻，舊有的特約藥局都簽具切結藥局確實符合行政院衛生署公告之「藥局設置作業注意事項」，如有不符，同意其藥局申報之藥事服務費溯自96年起改比照基層院所藥事人員調劑標準支付，是雙方合意的行政契約，所以差額部分回溯核扣並無不當。
四、結論
論質計酬是當前醫療支付之原則，良好的品質需要更多成本的投入，健保局如能給予較高的支付，似無不宜。又基於信賴利益保護原則，新標準發布前已經設立的藥局，如果不符合新規定標準且未喪失特約身分者，僅適用較低的支付標準，亦屬妥當。另外健保局依行政程序法規定也已給予遵期通知，就服務品質較低的情形，僅獲得較少的支付，實仍符合公平原則及社會的期待。
摘錄法令條文：
一、全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第9條前段：「乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」
二、全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第17條第1項第7款：「乙方申請之藥事費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：七、其他應可歸責於乙方之事由者。」
三、全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第6節通則7：「特約藥局如不符行政院衛生署公告之【藥局設置作業注意事項】，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付。」
四、藥局設置作業注意事項(民國93年2月25日修正)第3項：「藥局設置之調劑處所，至少應有六平方公尺之作業面積，其環境設施應符合優良藥品調劑作業規範（GDP）之規定。」
五、優良藥品調劑作業規範（民國90年11月2日修正）第18點：「藥事作業處所應具備清潔劑與乾手設備等洗手設施。」
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