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肝硬化病患都屬於全民健保之重大傷病？ |
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文/侯明志
國立陽明大學醫學系內科學科主任
臺北榮民總醫院腸胃內科主治醫師
爭審案件部分案例係與肝硬化核發重大傷病相關，本文就醫學專業加以闡述，全民健康保險重大傷病範圍的肝硬化。
【案例事實】
甲女士眷屬向全民健康保險爭議審議委員會抗議道，甲女士自93年即有肝硬化病史，且於96年6月期間因肝硬化合併十二指腸潰瘍出血引起低血容性休克入住○○醫院，符合其重大傷病，應可免部分負擔醫療費用。
健保局表示甲女士於96年6月間因肝硬化合併十二指腸潰瘍出血入住○○醫院，住院期間無頑固腹水、肝昏迷且未發現食道或胃靜脈曲張，依病情不符「肝硬化症」之重大傷病。
爭審會認為，依全民健康保險重大傷病範圍所明定，肝硬化症，併有下列情形之一者：(一)腹水無法控制(二)食道或胃靜脈曲張出血(三)肝昏迷或肝代償不全之病情，才得申請重大傷病，甲女士因肝硬化合併十二指腸潰瘍出血引起低血容性休克，經輸血、輸液及質子幫浦阻斷劑藥物治療後病情穩定，出院改門診治療，並持續服用質子幫浦阻斷劑藥物和利尿劑治療。而住院期間理學檢查病歷記載，無頑固腹水之任何紀錄，又未見肝昏迷紀錄，而消化道鏡檢查亦未見食道或胃靜脈曲張，病情不符合病名為「肝硬化症併頑固性腹水」重大傷病範圍，所請重大傷病部分負擔核退，核定不予給付，申請審議駁回。
【相關說明】
過去十年來，台灣在10大死因的排行榜中，肝硬化等慢性肝病引起的死亡率，在男性及女性，分別位居第6及第8名。由此可見「肝硬化」對國民健康造成的嚴重威脅。
何謂肝硬化呢? 在病理學上，肝硬化是指肝臟細胞、組織及血管受到病毒、酒精或其它因素破壞，使肝臟產生纖維化及結節的不可逆過程。致病的原因，包括以下種種：1、肝炎病毒，例如B型及C型病毒，2、酒精，3、新陳代謝疾病，4、膽道疾病，5、肝毒性藥物，6、心臟衰竭，7、血管阻塞性疾病等等。但其中以肝炎病毒、酒精等引起的「肝硬化」個案居多。機轉可能是肝細胞受到傷害後引發一系列慢性的、長期性的細胞發炎、壞死、再生、不斷的纖維化及產生結節，導致肝內結構重組形成肝硬化。而這個過程可能耗時多年，也可能只有數月之久。主要視病患是否持續暴露在傷害肝細胞的「致病原因」之下。
要如何知道自己是否罹患肝硬化呢？由於它的症狀並無特異性，所以有了以下這些症狀，並不代表就有罹患「肝硬化」，但仍值得參考，尤其本身是長期酗酒者，或捐血時，曾經被通知感染到B型或C型病毒性肝炎的人。可能的症狀包括：全身無力、疲倦、食慾不振、流鼻血、牙齦出血、皮膚容易瘀青、黃疸、腹脹、下肢水腫、男性女乳症、手抖、胸前蜘蛛痣、痔瘡出血、吐血或血便、腹部皮膚靜脈曲張等等，都可能是「肝硬化」的表現。
在醫學上，肝硬化的診斷方式，包含實驗室檢查、影像學檢查及肝臟切片。在實驗室檢查上，可能會發現白蛋白下降、球蛋白上升、黃疸指數升高、凝血功能異常等。在影像學上，超音波是最簡單的偵測方式，可以看到肝臟表面凹凸不平、質地粗糙，或再加上脾臟腫大、門靜脈變粗。肝臟切片是確定診斷的方式，但屬於侵入性的治療，大部分的病人通常不需做到這一步。
「肝硬化」一經確診之後，臨床最可能出現的三大併發症如下：1、腹水，2、肝性腦病變(俗稱肝昏迷)，3、食道或胃靜脈曲張破裂出血等，以下我們一一介紹此三大併發症，於全民健康保險重大傷病範圍：
腹水無法控制
在門診或是病房，我們常常會看到臉色泛黃的病人，挺著一個大肚子，一問之下才知有肝硬化。造成病人腹水形成的原因，主要是鹽份及水份的過度貯積在體內，囤積在腹腔內就形成腹水，另外也會造成雙腳水腫，甚至會形成胸部積水，造成病人呼吸因難。在臨床上我們藉由理學檢查的腹部扣診，看看是否有腹部轉移性實音(shifting dullness)，進行是否有腹水的初步診斷，腹部超音波檢查可以確診是否有腹水。
一般腹水的治療主要為以下幾種方式：(1)多些臥床休息的時間(2) 飲食限鹽5.2 克/日或限鈉< 2克/日，(3) 利尿劑：furosemide(最大劑量為160毫克/日)合併spirolactone(最大劑量為400毫克/日)，必要時亦需限水，≦1000毫升/日。
約有10%的病人可以成功以飲食控制腹水的產生，但大部分的病人仍需合併利尿劑的使用，有90%的病人可以利用飲食及利尿劑，達到有效的控制。但是仍有5~10%頑固性腹水(refractory ascites)的病人在飲食限鹽、限水及使用利尿劑，仍無法有效控制腹水的產生，這一類病人就屬於我國健保重大傷病的申請範圍。
頑固性腹水(refractory ascites)的詳細定義包括下列兩種情形：
1. 利尿劑抗藥性腹水（ diuretic-resistant ascites ）
(1)使用最大量的利尿劑治療（國外專家建議spironolactone 400 mg/日與 furosemide 160 mg/日）至少一周，且病人接受限鹽飲食（<90 mmol/日或5.2 g/日），其腹水仍無法有效控制，包含(1) 平均體重，於四天中下降不到0.8公斤，且尿液鈉輸出量小於攝入量，或(2) 腹水很快復發：最初處置開始後四週內腹水又復發至中等量以上。
2.利尿劑棘手性腹水（diuretic-intractable ascites）
因使用利尿劑而產生以下併發症，致無法再使用有效劑量利尿劑治療
(1)電解質異常：低血鈉(血清鈉離子下降超過10meq/L且血清鈉小於125meq/L)、低血鉀(血清鉀小於3meq/L)或高血鉀(血清鉀大於6meq/L)。
(2)腎臟損害：腹水對利尿劑有反應，但治療後血清肌酸酐數值上升大於一倍，且檢驗值大於2 mg/dL。
(3)肝腦病變：需先排除其他可能因素(如：細菌感染、出血、便秘或是攝取過多的蛋白質等)。
肝性腦病變(肝昏迷或肝代償不全)
罹患肝硬化以後，肝臟功能可能會逐漸喪失，對於體內的毒素無法再有效的代謝解毒，毒素堆積可能導致病人中樞神經系統的錯亂，也就是我們所謂的肝性腦病變，或俗稱肝昏迷。在臨床上，病人的病情由輕到重可以分為四期：在第一期的肝性腦病變，病人可能只有輕微的注意力不集中、變得稍為煩躁、睡眠型態出現改變或是有點錯亂；進入第二期之後，病人會變得更嗜睡，性格出現改變，對於時間地點都會錯亂，而在第三期的肝性腦病變，病人幾乎一直在睡覺，只有叫的時候才會醒來; 到了第四期時，病人再怎麼叫也不會醒來，呈現完全昏迷的狀態。病人發生肝性腦病變表示肝臟功能已經失去代償，係屬重大傷病的申請範圍。
食道或胃靜脈曲張出血
約有50%的肝硬化病人會併發食道或胃靜脈曲張，其中有20~30%的病人在診斷後的第一年內會產生靜脈曲張破裂出血，而約有1/3的肝硬化病人是死於靜脈曲張破裂出血，由此可知食道或胃靜脈曲張對生命的威脅。為何會產生食道或胃靜脈曲張？主要是因為肝硬化，會使得經肝門脈血管流向肝臟的血流阻力增加，而升高壓力，為舒解高壓而驅使腸胃道附近的血管擴張，若發生在食道，就會形成所謂的”食道靜脈曲張”，若發生在胃部就會形成，胃靜脈曲張。
一旦發現肝硬化的病人有吐血或解黑便的情形時，便要高度懷疑是不是有食道或胃靜脈曲張出血。食道或胃靜脈曲張出血的診斷要利用內視鏡檢查，一旦看到有食道靜脈曲張出血，可以用內視鏡結紮與藥物治療來達到止血的目的，胃靜脈曲張出血則要注射硬化藥物加以止血。一旦發現有食道或胃靜脈曲張出血亦屬於重大傷病的申請範圍。
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