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論手術同意書在健保醫療服務審查上之定位 |
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文/楊秀儀
國立陽明大學公共衛生學科暨研究所副教授
行政院衛生署全民健保爭議審議委員會委員
一、 前言
台灣在1995年開辦全民健保，一舉解決民眾就醫經濟障礙問題，增加醫療的可近性（accessibility），不僅受到民眾高滿意度的支持，也贏得國際的稱譽。但是因為健康保險所帶來的道德危險（moral hazard），也就是說，不論病人（醫療消費者）或是醫師（醫療提供者）都可能因為健康保險的介入，喪失財務上的敏感度，而過度使用/提供醫療，進而造成醫療的浪費，影響到健保財務的穩固。因此，健康保險人（就是健保局）在醫療院所申報醫療費用時，會進行醫療服務審查，以確保該服務是醫療上必要的（medically necessary），方為給付。
而為了判斷所申請之醫療服務是否必要，保險人所委任的專業審查委員必須依照「病歷」來進行回溯性的專業判斷，若醫療機構所附的資料不全，以致於難以判別時，便可能招致「不給付」的不利益。是故，醫療院所在申請醫療給付時，應檢附病歷等相關文書。這裡的「病歷」所指範圍為何呢？是否應包括病人同意治療所簽署的手術同意書呢？這便是本文主要探討的問題。
二、 實際案例：
甲女因會陰膿腫，疼痛難忍至全民健康保險特約醫事服務機構－C婦產科診所求診，A醫師診察後對甲女實施會陰膿腫切開引流手術治療。嗣後，C婦產科診所向中央健康保險局(以下簡稱健保局)申報該次門診診療費用，經健保局初核，以代號「101A」（資料不全）核減該診所申報之「會陰膿腫切開引流術」費用。C診所遂補附手術記錄後，再向健保局申復，但健保局複核後仍以「無手術同意書」維持原議不予補付該項手術醫療費用。C婦產科診所不服，向全民健康保險爭議審議委員會(以下簡稱爭審會)申請審議，並於爭審程序中，補附甲女該項處置之「手術同意書」。
三、 爭點及討論
1. 健保局以「未附手術同意書」為由拒絕補付系爭手術之醫療費用之法律依據為何？
（1）依全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦
理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗
之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定
之。」由此，法律明文授權主管機關來進一步訂定醫療服務審查辦法
。
（2）依照行政院衛生署所訂定發佈之全民健康保險醫事服務機構醫療服務
審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專
業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予
支付內容及理由。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容
。」由此條之規定觀之，醫療院所申請醫療費用應該檢附記載完整之
病歷。
（3）而由健保局所函令的「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」及
「 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」各分別於壹、審查
依據及一般原則二、一般原則之（十二）及（十六）規範：「申報手
術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管
機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。」根據本條規定，申報手
術項目費用時，「完整」的病歷應包括手術同意書及麻醉同意書。前
述案例中，C診所即是因為沒有檢附，故被拒絕支付。
2. 申報手術項目費用時，應檢附手術同意書之規定是否適當？
（1） 健保局所頒佈之「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」及「全
民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」核其性質，乃屬健保局
在其權限範圍內，為行使職權之必要，對內所發佈之一般性，抽象性
，不對外發生效力的行政規則（行政程序法159條）。因此，健保局
不得逕行以該審查注意事項之規定為拒絕支付之法律依據，仍必須回
到全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第7款方是。
（2） 根據該款之規定，很清楚地可以看出，立法者在此所要求之「病歷完
整」的概念乃是與「病歷記載是否足以支持其診斷與治療內容」為判
斷依據。不必然也不必要與我國醫療法第67條第2項規定之病歷範圍
相符。（醫療法67條：病歷，係醫師及其他各類醫事人員依法執行業
務所製作之紀錄、各項檢查及檢驗報告資料）。
（3）「手術同意書」乃係醫療機構實施手術，依醫療法第63條第1項規定
，將治療方法、預期效果及其相關醫療風險向病人或其法定代理人、
配偶、親屬或關係人說明，並經其同意而簽具的文書，主要作為確保
病人自主權的一項證據書類。「手術同意書」自然應當留存於病人之
「病歷」資料中，成為廣義的病歷的一部分。但在性質上，卻與保險
人藉此審查醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用的
「病歷」性質迥異。換言之，專業審查委員並無法由病患「手術同意
書」來進行該醫療服務項目、數量、適當性及品質之實質判斷，故上
列全民健康保險醫院、西醫基層醫療費用審查注意事項所定規範，並
不合宜。
（4）或有論者以為，藉著在費用審查時要求檢附「手術同意書」更能有效
落實晚近學者大力呼籲的「病人自主權」的概念，筆者深不以為然。
首先，病人自主的概念所帶動的「告知後同意」法則，強調的是一個
醫病溝通的「過程」，而非一紙文書。最高法院台上2676號判決也明
白指出，病人簽署手術同意書並不代表醫師就已經履行其說明義務，
因此拒絕將「手術同意書」與「病人自主權」劃上等號。另外，全民
健保有其獨特任務，為了進行醫療服務審查，已經動員了相當的人力
，也耗費了不少的成本，要求醫療機構於費用審查時另行檢附手術同
意書將造成不必要的勞費，也無助於病人自主權的落實。
四、 結論
病歷可分成廣義的病歷（醫療法67條）及狹義的病歷（醫師法12條）。全民健保為了費用給付的目的而必須進行一定之病歷審查，該病歷之內容及範圍應以「是否足以支持其診斷與治療內容」為判斷依據，現行健保局審查注意事項中，要求檢附「手術同意書」乃是不必要的規定，應速修訂之。
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附註：病歷之本質、功能及目的彙整表.pdf
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