文/黃耀斌教授
高雄醫學大學臨床藥學研究所
現今各醫院每日診次量大，在繁忙的醫療業務中，多數病人經醫師診斷後拿著處方箋在完成批價繳費後便至藥局等著領藥；藥局方面則在接到醫師處方箋開始進行調劑作業，隨後將藥品交付病人；同時在院方業務系統則進行著後續健保申報等流程。然而在此一看似順暢的醫療作業流程中卻會出現一些異常現象，諸如在藥局會發現一些已調劑完成卻等不到主人的藥袋，甚至已過了好幾天仍不見主人出現，此時會衍生什麼在健保費用申報及核扣問題呢？茲就全民健康保險之爭議案例介紹如下，以探討類似問題爭議之處理。
一、案例簡介
(一)源起：
保險對象甲向健保局申訴至某醫院門診就醫，以自費治療接受注射藥品，於四個月期間自費施打L藥物就花費4萬多元，經其申請調閱病歷資料，發現病歷記載另外有開立T藥及P藥，但在其自費治療期間，醫師並沒說要開立其他藥品，也未給領藥單。
(二)健保局審查意見：
健保局於接獲保險對象甲之申訴經分局審查，有關L藥物需事前審查，醫院未送事前審查，且無手術紀錄及病理報告可供證明，已請醫院改善。而在病歷記載確實有開立T藥及P藥兩種藥品，經院方說明由於電腦未見領藥紀錄，依該醫院之藥物安全作業流程，已依廢棄藥物方式處理。健保局認為本案保險對象甲表示院方事前、事後均未告知，且在院方亦確未見領藥紀錄，雖然醫院完成診斷及備藥，而保險對象甲並未持處方箋領取藥品，確實有「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」之情況，另該院應按實際情況核實申報，卻係依其他專案申報藥品費用。爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條第1項第1款規定：保險醫事服務機構未依處方箋或病歷記載提供醫療服務，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條所列情事之一者，應予扣減醫療費用。
(三)醫院申請審議理由：
本案保險對象甲就醫當日病歷紀錄有開立T藥及P藥醫囑，由門診當日處方箋、病人完成繳費之收據影本均可佐證醫院確實有告知給藥，依照民法第367條規定，乃是病人違反受領標的物之義務，而非院方違反全民健保醫事服務機構特約及管理辦法第65條第1項第1款「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」規定之情形。
(四)爭審會審定意見：
本件保險對象甲於醫院就醫後，並未領取T藥及P藥二種藥品，雖為不爭之事實。但院方檢附處方箋、收據影本，主張保險對象甲病歷紀錄有開立T藥及P藥二種藥物醫囑，且其醫院確實有告知給藥…。在並無相關資料或健保局訪查紀錄可資佐證之情況下，單憑保險對象甲之申訴，便認醫院方面有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務，似欠周妥。保險對象甲於就診後有完成繳費手續，但藥局電腦未見領藥紀錄，依其醫院之藥物安全作業流程，依廢棄藥物方式處理…，則此種情形是否為特約及管理辦法第65條第1項第1款所定「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」之構成要件？抑或僅屬應係核扣醫療費用之範疇？有值得酌斟之餘地。
二、討論
(一)由此案例可歸納三方面問題供參酌:
1、病人未持處方箋領藥
當病人經診療後，醫師自診間輸入病人用藥處方列印相關單據給病人進行後續批價及領藥程序，對於病人未持處方箋領藥便有二種可能，狀況一：已完成批價及繳費，但未領藥；狀況二：未完成批價繳費亦未領藥。本案例依院方提出之事證(處方箋及收據)應屬狀況一事件，因此推論病人在已完成繳費後卻未領藥。
2、醫院對未領藥病人之健保申報
根據全民健康保險醫療辦法第38條所訂：「本保險處方箋有效期間為三日，慢性病連續處方箋有效期間為三個月，自處方開立之日起算；逾期保險醫事服務機構不得提供該醫療服務。」，因此當病人取得處方箋後若於三日內，慢性病連續處方箋三個月內未完成領藥則屬逾時未領藥時，依健保規定將不再發給藥品，醫院也不得申報此項藥事服務費及藥費。
3、藥局對已調劑完成逾期未領藥品之處理
根據上述第38條之條文中所列「逾期保險醫事服務機構不得提供該醫療服務」，因此藥局方面經查核在未領藥部分將歸為不調劑不申報；本案例醫院完成診斷及備藥而病人未領，依其醫院之藥物安全作業流程，依廢棄藥物方式處理，故主張核實申報請領藥品費用並無不可，因而對健保局之扣減處理有所爭議。
(二)綜上，依全民健康保險醫療辦法第38條規定，本案例對病人未於有效期間持處方箋領藥而致逾期時醫事服務機構不得提供該醫療服務。至於對病人已繳費且藥局完成調劑而未領之藥品，是否可依丟棄處理後申報？應也是本案件中值得關注的問題。