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氣喘控制藥物之爭議 |
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文/林應然醫師
林應然小兒科診所
一位三歲多的男孩，因為有時咳嗽帶有喘鳴聲，偶爾會有呼吸急促，至某診所看診，醫師診斷為氣喘，同時開出吸入型Seretide 【內含Fluticasone (類固醇)+ Salmeterol (長效型氣管擴張劑)】及 口服型Singulair (白三烯拮抗劑)作為長期氣喘藥物控制，在健保抽審時，被審查醫師刪除Singulair，理由是：「病人已使用Seretide且狀況穩定還需要用Singulair嗎？」診所醫師不服核刪，申復理由為：「病人為moderate persistent asthma，在開始時就使用Seretide + Singulair，依據2006 The Global Initiative for Asthma (GINA) guideline的原則予以治療穩定6個月後才予以減量治療，應屬合理。」複審醫師審核後維持原審，理由為：「合併使用Seretide + Singulair三個月後評估，依病歷記載應該減量。」
兒科的慢性病不多，其中以氣喘病及過敏性鼻炎為大宗，雖然過敏性鼻炎的盛行率比氣喘病多出近兩倍，但在高價藥的使用上，氣喘病遠比過敏性鼻炎高出很多，其中又以所謂的3S (Singulair, Seretide, Symbicort)最為昂貴，使用量也多，因此在有限的健保資源中，常成為審查的焦點。在醫院系統中由於有所謂自主管理與個別醫院總額，因此一般而言開立3S藥物時比較寬鬆，然而在基層由於管控較難易生流弊，加以基層點值曾低至0.7左右，因此往往把關趨嚴，形成審查的注目焦點，幾年前基層曾經有所謂“3S屠殺事件”之議論與紛擾，捲起千層浪潮。不過，不論是審查與被審醫師，往往抬出GINA作為攻防理由，然細讀其中內涵者又有幾許？
GINA guideline標示之治療原則主要是考量氣喘發作的嚴重度與頻繁度，因此依據病人之白天、夜間症狀嚴重度與頻繁度，輔以尖峰呼氣流量(肺功能)之數值與日夜差距百分比規劃出治療原則。氣喘的階梯式治療方式必須根據氣喘的嚴重度和病人對藥物治療後氣喘病情控制程度來決定治療階級，目標是以最少的藥物達到最大的療效。因此在制訂氣喘治療計畫時，醫師必須評估是否一開始即先給予較齊全的藥物，甚至包括一個短程（5-7天）的口服類固醇治療，以在最短的時間內控制住急性症狀。
依據最新2006年GINA的氣喘治療準則，氣喘嚴重度只大略區分為間歇性與持續性氣喘兩級，但是將氣喘的階梯式治療方法分為第一階至第五階，依照病人目前的氣喘控制程度與使用藥物來決定治療藥物的選擇。例如，如果氣喘在當前的治療是控制不佳的，治療就應該升階直到控制良好。如果控制良好持續了至少三個月，治療就可降階，希望以最低階梯的治療和最低的治療藥量來達到長久的控制目標。如果氣喘是部分控制，應考慮增加藥量或加入另一種藥物治療。大多數有持續性氣喘症狀的新病人可以第二階(起始藥物為低劑量吸入性類固醇或白三烯拮抗劑)為最初的治療。如果最初的症狀是控制非常不好的，治療就應該從第三階(起始藥物為高劑量吸入性類固醇；或低劑量吸入性類固醇+白三烯拮抗劑；或低劑量吸入性類固醇+吸入性長效型氣管擴張劑)開始。在各個治療階段，可以給病人急性緩解的支氣管擴張劑。但是頻繁或規律的使用緩解藥物即是表示控制不好的氣喘，治療就應該要升階。
台灣根據調查統計(The asthma insight and reality in Asia-Pacific)嚴重持續性氣喘佔11%，中度持續性氣喘佔14%，輕度持續性氣喘佔18%，輕度間歇性氣喘佔57%，可以說一半以上的氣喘病人是屬於間歇型，不需要使用控制藥物，而大多數有持續性氣喘症狀的新病人，可以吸入性類固醇或白三烯拮抗劑(第二階)為最初的治療，其中只有嚴重持續性氣喘和中度持續性氣喘需要在開始時使用吸入性類固醇加長效型氣管擴張劑(Seretide, Symbicort)為起始治療，因此如果醫師們一開始在無充分理由情況下，立即開立長效型氣管擴張劑(Seretide, Symbicort )或甚至加入白三烯拮抗劑(Singulair)作為持續型的氣喘病人的起始控制用藥，並不符合常理，再說如果幾乎所有診斷為氣喘的收案病人都立即開立3S藥物(單一或混合)，也不符合應有的比例原則，更何況很多醫師的診察病歷上如果又沒有氣喘發作的嚴重度與頻繁度呈現，那被核刪的機會就更大了。
由於目前還沒有四歲以下幼兒使用Seretide Evohaler的安全與有效資料。再加上先前美國食品與藥物管制局(FDA)曾對含長效型氣管擴張劑之吸入藥物發出可能增加嚴重度與死亡率之警語，因此6歲以下兒童使用含長效型氣管擴張劑之吸入藥物時更應謹慎，宜保留作為第三階治療失敗時之升階之用(起始藥物為高劑量吸入性類固醇；或低劑量吸入性類固醇+白三烯抗拮劑)。
本案件診所醫師同時開立Seretide + Singulair作為控制藥物有幾個爭議點，其一，病歷中未能呈現氣喘發作的嚴重度與頻繁度，在一開始時就以第四階起始，並且合併兩種控制藥物；其二，未在病情穩定後(3個月後)減量降階處理；其三，目前還沒有四歲以下幼兒使用Seretide Evohaler的安全與有效資料，6歲以下兒童使用含長效型氣管擴張劑之吸入藥物時更應謹慎，不宜一開始就開立。
當然從治療的有效性而言，Seretide + Sigulair絕對有效，幾乎可以打遍天下輕重度氣喘無敵手，可成為不必深入了解氣喘內涵醫師的仙丹妙藥，惟健保資源有限，過度的醫療行為雖可造就個別醫師成為名醫，但卻是以消耗健保總額資源為代價，當殺鷄用牛刀成為常態，當大炮打蒼蠅成為模式，健保也鐵定不保了。 |
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