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「重鬱症」如何被判定屬於全民健保重大傷病 |
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文/邱南英院長
財團法人彰化基督教醫院鹿東分院
某保險對象向全民健康保險爭議審議委員會申訴：醫師告知其須由同一醫師看憂鬱症6個月以上，始能申請重大傷病證明，其因一直更換醫師看診，直到96年4月始領到重大傷病卡，當時即辦理其於93年2月至95年7月期間共22次門診就醫的部分負擔費用核退，惟其向健保局○○分局申請時，該分局以依申請人所附相關資料審查，認為申請人雖持有憂鬱症重大傷病証明，惟其申請核退費用之門診就醫期間係在重大傷病證明生效日之前，其門診診療雖符合重大傷病證明所載病名「重鬱症」的相關治療，但與全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法相關規定不符，因此不予核退費用。試問其未拿到重大傷病卡，又要如何核退?
全民健康保險重大傷病範圍所定第六項「慢性精神病」規定，需符合以下診斷，而病情已經慢性化者，除第(一)項外，限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號：
(一)老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】（ICD-9-CM碼：290）
(二)亞急性譫妄（ICD-9-CM碼：293.1）
(三)其他器質性精神病態（ICD-9-CM碼：294）
(四)精神分裂症（ICD-9-CM碼：295）
(五)情感性精神病（ICD-9-CM碼：296）
(六)妄想狀態（ICD-9-CM碼：297）
(七)源自兒童期之精神病（ICD-9-CM碼：299）
然而哪些精神疾病屬於全民健康保險重大傷病的範圍？健保局和精神醫學會並未建立鑑定的共識，以致精神專科醫師的認定標準時有爭議，尤其以憂鬱症的爭議最多。其主要原因是「重鬱症」乃DSM-Ⅳ診斷系統使用的「MAJOR DEPRESSION」之翻譯，其概念和原始ICD-9「憂鬱症」的概念不全相同，即使ICD-10和DSM-Ⅳ的診斷準則亦未一致。因此全民健保重大傷病中情感性精神病（ICD-9-CM碼：296）中重鬱症的判準情形分析說明如下：
首先，依據ICD-9-CM 2001年版（國際疾病分類代碼第9版2001年版，國際疾病分類International Classification of Disease，簡稱ICD，是以各國所共同認定之分類標準，將各科疾病及處置予以系統化分類的工具，全民健康保險實施後，疾病分類更為醫療院所申報費用之依據。），前揭全民健康保險重大傷病範圍所定第六類「慢性精神病」共有七種，其中第五種ICD-9-CM碼：296為情感性精神病，可再細分為「雙極性變化，296.0為躁症，單次發作、296.1為躁症，復發」、「296.2為重鬱症，單次發作」、「296.3為重鬱症，復發」、「296.4為雙極性情感疾病，躁症」、「296.5為雙極性情感疾病，鬱症發作」、「296.6為雙極性情感疾病，混合型」、「296.7為雙極性情感疾病，未明示」、「296.8為躁鬱精神病，其他和未明示」、「296.9為其他和未明示的情感性精神病」等。
所謂「慢性精神病」，即罹病後臨床治療六個月以上仍未痊癒，病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為…等精神徵候的精神疾病。
於臨床實務上，一般咸認同所謂「六個月以上」之治療期，患者宜於同一醫師之診治下做相關判斷為佳，主要的原因在於精神疾病之診斷與治療，目前雖有各種基因及神經影像學之研究以為佐證，但仍難實際使用於臨床實務上，因此必需仰賴精神科專科醫師於疾病現象學之專業判斷。其所需參考之臨床指標，從個案的詳細病史、個人史、成長史以至於家庭社會背景、職業功能等，所需之資訊相當繁複，因此患者若動輒改變主治醫師，在實務上幾乎不可能達到與患者建立足夠之治療關係，並進而徹底瞭解病患，以做成合理之臨床診斷及評估治療成效等相關臨床要求。再者精神疾病之治療成效極仰賴患者具有良好的治療遵囑度（adherence），若患者不斷地改變其主治醫師，亦難以令人信服該患者會具有良好的遵囑度且其所接受的治療策略具有足夠的前後一致性。
情感性精神病中之「重鬱症」都是重大傷病嗎?其實不然，並非重鬱症均為重大傷病，因為某些重鬱症並未呈現精神病的表徵，或仍未慢性化 (如時間未達六個月，病情未影響功能)。因此，中央健康保險局曾公告全民健康保險重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表，規定屬於ICD-9-CM 296，包括296.2、296.3重鬱症申請重大傷病證明時需檢附六個月於精神科就醫的病歷摘要資料(含診斷、鑑別診斷及治療)或病歷紀錄送中央健康保險局各分局作專業審查，同意後始核發重大傷病証明。
因此符合重大傷病程度之重鬱症，依相關規定應至少具有「治療六個月以上」、「影響工作、社交功能」、「併有精神病症狀」等條件。而以上條件之判定，除前述認為應在同一主治醫師為至少六個月之治療下做相關認定為佳之外，其精神病症狀之存在，包括是否有幻覺、妄想、怪異言語、不合理行為及其他相關精神病症狀，亦需要精神科專科醫師之確診並詳載於病歷上，而工作、社交功能更可能需要其他醫療團隊之成員，如臨床心理師、社工師、職能治療師等之協助評估，才能做準確之診斷及治療成效判斷，之後方能給予重大傷病的認定。 |
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註：相關法規參考.doc
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