|
|
 |
重大傷病證明之申請原則及適用範圍 |
|
|
|
|
|
文/蔡明誠
國立臺灣大學法律學院教授
全民健保爭議審議委員會委員
依全民健康保險法第36條第1項第1款規定，保險對象有重大傷病等情形，免除其自行負擔費用。被保險人因病就醫，是否能主張其係重大傷病，以期免除部分負擔，首先須判斷其所患疾病是否屬於法定重大傷病範圍，次查醫師診斷之病名是否符合重大傷病之要件。有關重大傷病之概念解說，請參考本會(第22期)電子報之介紹。本文擬就因遲延申請重大傷病證明而導致權益受到損失之爭議案例，加以介紹及說明。
案情約略為甲先生因意外所遭致之頭部損傷，經由其就診之A醫院之醫師診斷確認，其符合申請重大傷病證明，但當時就醫之A醫院卻未告知，使其遲延提出申請重大傷病之證明，致其自身權益受損。
事經數個月後，甲轉往B醫院就醫。經由朋友處得知，像他這樣嚴重的身體創傷，好像可以申請重大傷病證明，如果健保局同意核發證明，就醫時可享免部分負擔之權益，乃由B醫院協助向健保局首次申請重大傷病證明並獲同意核發，有效期限為一年。
在此之前，甲先生所付醫療費用，未能受到健保之給付。從而提起爭議審議案，抗辯其重大傷病係早在96年7月，因工作時不慎由高處掉落而發生的，當時被送至A醫院，醫師診斷有顱腔內大量出血，為其施行開顱手術，清除血塊並取出約五分之四之頭骨並住院治療，約2週後為其完成氣管切開手術後出院。之後又因補頭骨手術、藥物過敏、肺炎併敗血症、癲癇發作、拔除氣管切開之插管等至B醫院、C醫院就醫，光在重大傷病證明生效日前就歷經了5次住院、22次門診治療。初就診之A醫院完全未告知有此項就醫權益，此一疏失並非其所造成，然健保局對同意核發重大傷病證明前自付之部分負擔費用不予退費。
保險對象因疾病、損傷就醫，是否符合重大傷病，須要就個案進行客觀認定，並採用「當事人申請原則」。換言之，被保險人須提出申請，並經判定屬於重大傷病者，始得以核發重大傷病證明，從而享有免自行負擔費用之權益。依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法規定，除急性腦血管疾病急性發作後一個月內及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者，其重大傷病由診治醫師逕行認定後由醫院免其自行負擔費用，免向健保局申請重大傷病證明外，其餘經特約醫院、診所醫師診斷屬於公告之重大傷病時，得檢具相關文件郵寄或親自送件，向健保各分局申請重大傷病證明。
本案經健保爭審會之醫療專家審查其所附病歷相關資料後亦認定，甲先生在96年7月頭部受傷時，即已符合重大傷病之條件，且其後續所有門診或住院治療，均係延續頭部受傷之病情變化，惟申請人並未提出或醫院當時亦未代為提出重大傷病證明之申請。
健保局亦表示，依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法規定，重大傷病證明有效期限之生效日，係以保險人受理申請日期為準，免自行負擔費用限於重大傷病證明生效日後，符合該重大傷病證明病名之相關治療。保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明，其當次住院免自行負擔費用；如以住院期間之檢驗報告，於出院後才確定診斷提出申請者，施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。
由重大傷病之申請程序，目前有採若干便利措施或服務，所以期望醫療院所應注意醫療對象之權益，主動提供資訊，並能提供代理申請重大傷病證明之服務。在實際便利措施或服務方面，健保局為了節省民眾郵寄或親自辦理重大傷病證明之時間或耗費，推動特約醫療院所能即時以網路(VPN系統)代理民眾辦理重大傷病證明，目前已有醫療院所加入，為提供申請重大傷病證明之便利服務管道。有關資訊，請參考健保局的網站(首頁網址http://www.nhi.gov.tw/)民眾服務/就醫權益/民眾就醫須知/G全民健康保險重大傷病範圍表及重大傷病證明卡申請、換發注意事項/全民健康保險重大傷病範圍(連結網址：http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=6&webdata_id=396&WD_ID=)。於此希望醫師診治可能屬於重大傷病之病患時，應注意病患是否符合辦理重大傷病之要件者，以保障其就醫之權益，同時也期望民眾平時也宜多多瞭解健保資訊，特別是有關重大傷病證明申請及相關醫療權益保障之訊息，以免自身權益之不利損失。 |
|
|
|
|
|
|