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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法裁處「就違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約」爭議分析 |
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文/薛瑞元
行政院衛生署雙和醫院副院長
【案例事實】
有O姓等19位保險對象至甲醫院做健康檢查，甲醫院卻於健康檢查當日多刷渠等健保IC卡2至3筆，以不同醫師名義，且分別以不同疾病名稱，向中央健康保險局（以下簡稱健保局）申報多筆因疾病就醫之醫療費用。
健保局查獲之後，甲醫院表示，有不適當之申報醫療費用，同意健保局於近期申報之醫療費用中逕予核扣。除此之外，健保局併處以2倍罰鍰及停止甲醫院「家庭醫學科」、「內科」及「骨科」門診業務特約3個月及負有行為責任之X醫師（甲醫院家醫科醫師）、Y醫師（甲醫院腸胃內科醫師）、Z醫師（甲醫院骨科醫師）於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。
甲醫院認為健保局核定停止特約部分為全部「內科」，處分範圍過大，恐影響病患權益及其他醫護人員之工作權。因為衛生局核發甲醫院開業執照之診療科別，並未就內科再細分為一般內科、心臟內科、胸腔內科、腸胃內科、腎臟內科等，但衛生署頒訂之醫療機構設置標準第25條規定，醫療機構確可自行在配置專科醫師下，選擇設置細分科，只是該設置不會在開業執照上登載。健保局將停約處分擴大至全部內科，將與本案無關之心臟內科、腎臟內科、胸腔內科等併予停約，不但違反比例原則，將其醫院無關之細分科一併停約，也有不當聯結之嫌。
健保局則認為該局與院所特約之診療科別，向來以院所申請特約時所檢附之當地衛生主管單位核發之開業執照及醫事服務機構基本資料表上所登載之診療科別為限，亦即以當地衛生主管機關核定該醫院開業執照登錄之科別做為停約範圍之認定。而該醫院開業執照上未登錄腸胃內科之科別，故健保局也難以腸胃內科做為停約之範圍，且該醫院也未提出內科細分科有登錄之具體事證，故以醫院開業執照有登錄之內科科別做為停約，應屬合理。
【法律爭點】
健保局處罰甲醫院「停止『家庭醫學科』、『內科』及『骨科』門診業務特約3個月及負有行為責任之X醫師（甲醫院家醫科醫師）、Y醫師（甲醫院腸胃內科醫師）、Z醫師（甲醫院骨科醫師）於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用」，所根據的是行為時（民國93年）的全民健康保險法第72條前段以及行為時的全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱「特管辦法」）第34條第1項第7款及第36條。其中全民健康保險法第72條前段所牽涉者，非本文討論對象。特管辦法第34條第1項第7款的規定為：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用者。…」，第36條為：「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第三十五條第一項第一款至第九款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」
受處罰的甲醫院認為健保局處罰停止特約的診療科別包括「家庭醫學科」、「內科」及「骨科」門診業務，其中「內科」除了有違規行為的「腸胃內科」外，還涵蓋了沒有違規行為的「心臟內科」、「腎臟內科」和「胸腔內科」，牽連範圍過廣。健保局和爭議審議委員會則以醫療院所特約之診療科別乃以當地衛生主管單位核發之開業執照及醫事服務機構基本資料表上所登載之診療科別為認定基準，亦即以醫院開業執照登錄之科別做為停約範圍之認定。
【結論】
特管辦法第66條（原條文第34條）、第67條（原條文第35條）規定的處分，容許健保局就違規情節的輕重對違規院所有較多樣的裁罰方式。但是執行處分之時仍應遵守一般行政原則，尤其是比例原則的規範。
當選擇處分方式是「對違反規定部分的診療科別或服務項目停止特約」時，診療科別應不限於「專科醫師分科及甄審辦法」所認定的專科或細分科而已，還應包括依照「醫療機構設置標準」第25條第二項規定的細分科。而直轄市、縣（市）衛生局應儘快開放這些細分科的登記。
本案也可以考慮透過對「服務項目」的解釋，來執行對於處罰目標「腸胃內科」業務的停止。基本上，為了執行特管辦法處分多樣化的立法意旨，也應該對「服務項目」停止特約的方式有所設計。經過較為細緻的制度設計，執行行政處分才能體現符合比例原則的規範意旨。
【本文係摘錄自本會「醫療爭議審議報導」期刊系列41，作者以本件牽涉之法律爭議主要在於特管辦法第34條「就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約」的規定實務上如何適用的問題。分別由立法目的、裁罰基準、執行方法等三方面深入探討及分析，詳細內容請參閱本會「醫療爭議審議報導系列41」】 |
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03-全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法裁處「就違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約」爭議分析.pdf
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