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「診所說還要自己繳錢耶!…健保到底付些什麼?」－自然生產篇 |
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健保保險對象甲太太即將臨盆，住進某健保特約診所待產。
院方告知「診所係追求高標準之醫療品質，提供產婦及新生兒有別於他家院所品質之最安全、舒適的環境與技術，有些醫療形式上雖健保有給付，但實質上診所之醫療服務已超越健保給付，因此有些醫療費用將需自費，並請其簽立自費同意書……。」
甲太太簽了自費同意書，自費繳交連續式胎心音暨宮縮監視儀及催產激素點滴微調控制器(600元)、滅菌拋棄式自然產包布及新生兒護理包(1,800元)、滅菌拋棄式胎兒真空吸引器(2,500元)、會陰切開塗抹藥膏(120元)、產後病房清潔費(1,200元)、兒科醫師診察費(250元)、非侵入性黃疸測定儀(150元)、水銀肛溫計(50元)等共6,670元。但事後甲太太心存疑義，於是經由健保局某分局的電子服務信箱向健保局申訴。
甲太太待產、生產醫療過程，經過健保局、全民健保爭議審議委員會醫療專家審查，是屬於自然生產無併發症的個案，符合「全民健康保險醫療費用支付標準」所定陰道生產論病例計酬定額給付的情形，而且這家診所也向健保局申報了陰道生產論病例計酬的醫療費用。健保局表示以上甲太太自費的這些內容都是全民健保給付項目。
按保險醫事服務機構提供之醫療給付，除本法（全民健康保險法）另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用應退還保險對象，審諸本法第58條、第75條及特約及管理辦法第12條、第64條第2款規定甚明。且依衛生署函示，屬於本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論保險醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。
前揭「論病例計酬」是什麼呢？健保局對於論病例計酬定額支付點數是如何訂定的呢？所訂陰道生產論病例計酬定額給付的內容及要求又有些什麼呢？以下簡要說明之。
健保局表示，「論病例計酬」乃是依病例分類下其患者平均費用訂定，且不論醫療過程及特殊材料內容，均以定額支付同一疾病或處置之醫療費用。對保險對象來說，醫療院所依此點數申報並截長補短，則就醫之保險對象，就不須因為醫療所需特殊材料單價差異而有負擔差額的情形。健保也考量到醫療院所方面，可能收治一些病情較複雜的論病例計酬案例，因有次診斷或次手術（處置），導致實際醫療費用超出所訂定額支付點數時，醫療院所可以按實際醫療費用申報。另醫療科技不斷進步，常有新療法或新手術方式研發出來，若屬於「全民健康保險醫療費用支付標準」論病例計酬所訂各項目公認之新療法或新手術方式，但尚未納入健保給付範圍的，醫療院所可循全民健康保險醫療費用支付標準規定向健保局申請收載及核價。
「全民健康保險醫療費用支付標準」係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。其中論病例計酬部分之通則明定：論病例計酬之定額包括：病房費、診察費、藥事服務費、藥品費、各項檢查及治療處置費、注射費、麻醉費、手術費、一般材料費及特殊材料費等支付標準所訂相關費用。例如:拋棄式手術布包、拋棄式產包…等就是屬於支付標準診療項目內含之一般材料。
針對「陰道生產（即自然生產）」這項論病例計酬項目，規定這筆定額已包含產婦自然生產費用及正常新生兒照護費。詳細的說，自然生產費用包括一般自然生產過程處置，如：會陰切開術、縫合術及胎盤剝離、會陰沖洗、全套血液檢查…等之費用；而正常新生兒照護費則包括：診察費、護理費、嬰兒床及各種處置費用、使用烤燈、照光治療及膽紅素、血比容測定、梅毒反應、ABO血型、RH型態檢驗等等費用。
保險醫事服務機構向健保局申請自然生產論病例計酬定額醫療費用，尚須符合「全民健康保險醫療費用支付標準」規定的基本醫療處置及品質要求，產前如：入院的適應症是否符合、診斷前的問診、身體檢查、實驗室檢查、生產前的準備程序(如：檢查胎心音、相關護理措施、大量點滴靜脈注射、皮膚準備等)。生產時的相關處置，如：檢查胎心音、會陰切開、胎兒娩出檢查及評估「阿帕嘉分數(Apgar score)」（一種評估新生兒出生時生命徵象的計分方法）、新生兒照護、胎盤娩出、會陰切開縫合、隨時監測生命徵象。產後相關處置如：監測生命徵象、檢查子宮收縮、會陰傷口照護、乳房護理、相關用藥治療、坐浴(療法)，均屬健保保險給付範圍。
備註：相關法規
本保險不給付範圍
全民健康保險法第39條規定，不在本保險給付範圍的包括：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預
防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師指示用藥。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不
在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
一○、病人交通、掛號、證明文件。
一一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具
積極治療性之裝具。
一二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。 |
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