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論海外就醫之全民健保給付 |
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文/楊秀儀
國立陽明大學公共衛生暨研究所副教授
行政院衛生署全民健保爭議審議委員會委員
一、前言
隨著國際旅行之普及，兩岸通商之頻繁，全民健保保險對象在海外就醫之機會與頻率也大增，海外就醫後返台申請健保給付，往往因為資料不齊或要件不符而被拒絕給付，引發爭議。本文從一個具體案例的分析來探討全民健保對於海外就醫的給付原則。
二、案例簡介
40歲之甲君在大陸地區發生輸尿管結石導致腎盂積膿及敗血症，於大陸之A醫院住院治療27天，花費醫藥費新台幣35萬餘元，返台後甲君檢附單據向健保局申請退費，健保局核定認為：甲君因腎膿瘍合併敗血症住院14天應已足夠，其餘部分可回國治療，爰依健保局公告之97年4-6月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院每人日6,543元，核付14日住院費用計91,602元。甲君不服，向衛生署全民健保爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）提出爭議審議之申請。
三、爭點及討論
(一)全民健保的承保範圍是否及於保險對象的海外就醫？
我國全民健保自民國84年實施，保險對象普及全台二千三百萬人口，遇有生產、疾病、傷害等醫療需求時，保險對象可以持健保卡到任一特約之保險醫療機構接受必要之醫療服務，保險對象只需負擔掛號費以及部份負擔即可，主要的醫療費用，則由該醫療機構按月向中央健保局申請給付。但民眾若在非特約之醫療院所接受醫療服務時，除非有「緊急」事由，否則不得要求全民健保給付。見全民健康保險法第43條第1項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」又依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款規定：「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」
(二)本件甲君之疾病是否為「緊急」、「不可預期之傷病」？
從前述法律規定來看，全民健保原則上並不保保險對象的海外就醫，除非符合「緊急」且「不可預期」之二要件。此二要件乃屬醫療判斷，必須由申請人提供相關的病歷資料由健保局的醫療專家審查認定之。在本件中，健保局初審醫療專業意見認為：「申請人因腎膿瘍合併敗血症住院治療，14天應可足夠處理臨時突發之病況，其餘部分可回國再行治療」。當事人對「其餘部份可回國再行治療」感到不可思議，提出爭議後，健保局複審以及爭審會之醫療專家再度審查後認為：「申請人因輸尿管結石導致腎盂積膿及敗血症等疾病…住…院，併施行經皮腎造廔取石術，固屬因不可預期之緊急傷病而就醫，申請人腎膿瘍急性期剛過，卻又施行侵入性之經皮腎造廔取石術，可能造成第二次之菌血症，甚至引起敗血症等危急狀況，故宜待情況穩定後，再進行上開手術，且依本保險支付特約醫學中心之專業審查結果，上開病症在台灣合理住院天數為14日。」簡言之，醫療專家一致認為甲君之疾病該當「緊急」且「不可預期」，故依照全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款但書前段規定：「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」依照本條，健保在合乎「緊急」且「不可預期」傷病之海外就醫採取的是「核實給付」原則，但考量各國醫療成本不一，故有依照本國之平均費用設定每日上限。因此，甲君實際住院27日，依照每日6,543元之上限，應給付甲君17,6661元方是。但健保局及爭審會之醫療專家均認為「申請人因輸尿管結石導致腎盂積膿及敗血症（ureteral stone with pyonephrosis and sepsis）住院，常規處置為施行經皮腎造口引流術(PCN drainage)及給予抗生素(antibiotics)治療，治療期間約7至10天病情即可改善，再加上4天之療養，共14天應已足夠。」若依照台灣之醫療照護「常理，不建議隨即施行經皮腎造廔取石術(PCNL)，因為腎膿瘍急性期剛過，若馬上執行侵入性之經皮腎造廔取石術，可能造成第二次之菌血症，甚至引起敗血症等危急狀況，」因此，大陸之A醫院對甲君所進行經皮腎造廔取石術(PCNL)乃屬不必要醫療，因此不予給付。故實際核給14天之住院費用。
(三)A醫院之不當醫療所生之財務不利益應該由誰承擔？
從前述之事實評價來看，甲君實際就醫支出35萬元，但健保局在審查給付時，不但審查甲君之疾病是否符合「緊急」且「不可預期」，並一併審查A醫院所提供之醫療服務是否「適當且合理」，就不符合「適當且合理」之醫療費用，予以剔除，不予給付。此一給付原則是否正當，可以從兩方面來進一步分析之。
第一、健保局得否審查海外醫療給付之提供是否「適當且合理」？
此審查標準乃是依照行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第六條第一項第二款所稱核實給付，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依例外從嚴之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。」由此函釋可知，健保局對於醫療費用之審查，無論該醫療服務是由國內之特約醫療機構還是海外之醫療機構所提供，一律都會審查是否「適當且合理」，故未違反平等原則，此函釋之審查標準合法。但差別點在於當保險對象在國內之特約醫療院所就醫時，因為主要的醫療費用是由醫療機構於提供服務後再向中央健保局申報，若審查該筆費用不「適當且合理」時健保局逕行刪除，不利益非由病人承擔。但海外就醫情形則不同，因為病人已經自行付清了醫療費用，回國再向健保局請求核退，這時衍生了第二個問題，當海外醫療機構所提供之醫療服務非「適當且合理」時，因此所生的財務不利益由誰承擔呢？
第二、海外醫療機構所提供之不當醫療所生之財務不利益應該由誰承擔？
甲說：由被保險人（也就是病人）承擔。理由有三：
（1）全民健康保險係強制性社會保險，肩負著保障全體國民健康之使命，基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。倘保險對象至非本保險醫療機構就醫，則以發生情況緊急，必須於當地醫療機構就醫之不可預期傷病或分娩者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限。
（2）海外之醫療院所並非健保之特約醫院，健保局無法透過特約對其進行管理，若該醫療機構之一切醫療行為（適當/不適當）都由健保局買單，恐更生不必要之醫療行為之道德危險（moral risk）。
（3）全民健保有其地域性的限制，舉世皆然。民眾因為旅行、就學、就業等原因必需在海外就醫時，應自行購買旅行平安險來分散風險。
乙說：由全民健保承擔。
主因在於雖然世界各地醫療水準差異不一，但病人發生緊急傷病時之醫療迫切性以及醫病關係之不對等性應皆一致。而當病人在海外發生緊急不可預期之疾病而必需接受醫療時，更是無助與無奈，對當地醫療機構所提供之醫療服務病人並沒有掌控的能力，正如本件申請人所述：「健保局核定…不符合其實際健康情況，其無法那麼順利回國治療，只給付14天，其餘部分建議回國治療，此決議似未考慮其實際身體情況，其自…手術後，身上一直插著…管子，…在入院後14天陸續…檢驗結果皆顯示數據在正常範圍以外，…在膿液沒完全排盡的情況下，先拔除腎引膿管，回台後於腎臟上再戳另1新洞引膿，沒考慮人性，更何況身上膿液、結石都未排除…健保局的決議，難以接受。」是故，雖然病人之原始病情只需住院14天，但海外醫療機構之不當醫療決定（及措施），使病人最後住院27天，只要依照病歷記載，該27天住院確實都是病人當時之健康狀態所必要的，就應該核實給付。
以上兩說均有所據，甲說著眼於健保財務之穩固，乙說著眼於個案病人之保護。但採甲說可能對病人造成之財務不利益可以藉由病人自行購買旅遊平安險加以分散，採乙說可能對健保帶來的道德風險卻無從管理，故從此點來看，應採甲說為妥。
四、結論
全民健保是一個福利社會確保人民健康權的良善政策，限於資源有限，健保僅能及於保險對象在國內有醫療需求時「必要且適當」之醫療照護。當保險對象於海外就醫時，健保僅就「緊急」且「不可預期」之傷病所生之「適當且合理」的醫療費用，給付符合相當於國內平均住院日費為上限的醫療費用。至於海外就醫之醫療機構不必要之醫療行為所生之醫療費用應由保險對象（病人）自行承擔。故建議民眾赴海外旅遊、就學、或短暫就業時，應於出國前加買海外健康險為宜。 |
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