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出生地影響參加全民健保效力之開始 |
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小云、小羽在台灣地區出生，小炳在國外出生，小云、小羽和小炳均具有中華民國國籍，然而其參加全民健康保險之效力起始點，是有差別的！
全民健康保險法規定：具有中華民國國籍，符合「參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合本法第9條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒」或「曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在台灣地區設有戶籍者」之資格者，得參加本保險為保險對象。亦即小云、小羽參加全民健康保險之效力，是出生當日就開始，而在國外出生的小炳，其參加全民健康保險之效力，是自辦理戶籍登記滿四個月後。
他們的健保爭議故事是這樣的…
小云
在台灣出生，還沒滿月就因為發燒至醫院就醫，經醫師診斷為新生兒感染及腸阻塞，必須住院治療，爸媽還來不及為小云辦理健保加保，只好先自費就醫，再向健保局申請核退，住院費用共自付4萬多元，孰知健保局卻僅核退2萬多元。
健保局認為小云係新生兒，其參加本保險之效力，應溯及出生當時，而依據小云的相關病歷資料及醫院向健保局申報醫療費用3萬多元的明細清單審查的結果為：由於小云本次住院的X光片無法證明其有腸阻塞情形，因此依全民健保醫療費用支付標準規定，僅能同意核付2萬多元。
至於醫院收取「一般自費身分金額」與「健保支付標準費用」之價差9千多元部分(其中項目包括：診察費差額、病房費差額、護理費差額、檢查費差額、放射線診療費差額、治療處置費差額、特殊材料費差額、藥費差額及注射技術費差額等)，健保局表示非屬本保險給付項目，不予核退。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定，認為健保局依據相關規定審查並核減本案自付之醫療費用1萬多元，並沒有不對，只是核減的對象不對！健保局將應該對醫院所為專業審查結果之不利益，歸由被保險人來承擔，是有欠妥適的。
依全民健康保險法之規定（全民健康保險法第10條第1項第3款、第11條之1、第31條第1項前段、第39條第12款、第42條），小云係台灣地區出生具有中華民國國籍之新生兒，其參加本保險之效力，應溯及出生當時。小云入住健保特約醫院就醫所應負擔之醫療費用，除健保不給付之費用及部分負擔外，其餘的醫療費用均應由醫院依規定向健保局申報，並由健保局依規定審查後核付。本案因此撤銷健保局之原核定，請其另作適法之核定。
小羽
於民國87年在台灣出生後，因為某種特殊因素，其爸媽直到94年9月才為其辦理戶籍登記及加入健保。其爸媽認為保險效力應該從戶籍登記後才開始，保險費因而也應自當時起算，然而健保局卻追繳其近5年(89年9月至94年8月)的保險費。
全民健康保險係強制性之社會保險，凡符合加保資格之保險對象，即有加保及繳納保險費之義務（明定於全民健康保險法第10條及第11條之1）。小羽從87年出生之日起即為本保險強制納保之保險對象，縱使小羽家人至94年9月才為其辦理出生登記，然而其參加本保險之效力，從出生之日起就開始。由於小羽94年9月才由家人辦理追溯加保，導致87年至94年期間有中斷投保情形。對於短繳保險費之保險對象，健保局以最近五年內之保險費為限，追溯補收（明定於全民健康保險法第70條第2項）依法並無不合，本案經全民健保爭議審議委員會會議審定為維持健保局之原核定。
小炳
媽媽在懷孕期間，因故須出國處理私事，而在國外生產，生產後立即帶小炳回國，並即刻至戶政單位辦理戶籍登記及加入全民健保。小炳媽媽認為小炳應該立即成為全民健保保險對象，健保局卻核定須自設籍滿四個月之日起，始得參加。
對全民健康保險法中有關須設籍四個月之立法原意，行政院衛生署於民國88年即有函釋：「係為避免居住於國外者，於發生傷病事故時，始來台參加保險享受醫療給付，形成僅享權利而不盡義務之不公平現象。」同時該函釋中也載明「除具有中華民國國籍並曾有參加全民健康保險紀錄、在臺灣地區辦理戶籍出生登記之新生嬰兒，或在台設有戶籍或領有居留證明文件並為有固定雇主之受雇者外，其他民眾一律須設籍或居留滿四個月方得加保。」
換言之，依全民健康保險法第10條第1項第1款規定及前揭衛生署函釋意旨，小炳係在國外出生具中華民國國籍，返國後欲參加全民健保，須於在台設籍滿4個月之日起始得參加本保險為保險對象。本案經全民健保爭議審議委員會會議審定為維持健保局之原核定。 |
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相關法規.pdf
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