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檢察官不起訴處分書與健保局之事實認定 |
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黃錦堂
台灣大學政治學系教授
行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會委員
醫師的不法行為，可能同時該當刑法、健保法、醫師法等，蓋我國與世界各國法律均係以各種有待保護的利益（法律人的術語為「法益」）為對象，而建立各個法典；一行為若觸犯不同法益，可能同時該當各處罰條款。這問題具複雜性，有待他文討論，蓋何謂一行為，以及多重處罰是否過於嚴苛而有害人權，值得討論。上述法律的構造，應進一步加上不同的執行機關的不同執法程序，而為觀察。
刑罰（包括刑法所規定的刑罰與各專業行政法律所規定的行政刑罰）係由檢察官代表國家負責偵查，並於有充分犯罪嫌疑時提起公訴，反之則為不起訴處分，凡此刑事訴訟法有明文規定。進一步言之，此等案件於起訴之後，移送法院，由法院刑事庭針對此等刑事案件為判決，判決主文可能是有罪或無罪。於不起訴及無罪判決之情形，檢院之見解，尤其有關事實認定的部分，是否拘束其他機關，例如監察院、銓敘部、健保局等？
全民健康保險爭議審議委員會審定之以下案例為本問題的經典。
其案情約為，本件係健保局某分局辦理「費用申報異常專案稽核」計畫，發現申請人醫療費用申報異常，乃派員會同專業審查牙醫師實地勘驗甲姓、乙姓、丙姓、丁姓、戊姓、己姓、庚姓、辛姓、壬姓等9位保險對象及申請人負責醫師，發現申請人有向健保局虛報渠等簡單性拔牙、牙齒複合樹脂充填、牙齒玻璃離子體充填等醫療費用之情事。除經原核定論明者外，並有各該保險對象及審查醫師簽名確認之健保局牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄、申請人診所牙科門診記錄、健保局電腦列印之保險對象門診就醫紀錄明細表等相關資料影本附卷可稽。此外則是移送地檢署偵辦。
在刑事訴訟過程中，申請人以「忙碌中疏忽」、「牙位填錯」、「殘根拔除」為由，主張不該當刑法以不實申報健保給付之「詐欺罪」。檢察官於偵查後，認為申請人之辯護尚不無可能，在事實認定的部分，結論上認為「尚難認定申請人有不實申報健保給付之故意」，其次則在刑事訴訟法的解釋拿捏上，依最高法院判例「積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據」，而為不起訴處分。
但健保局主張，其依全民健康保險法、特約及管理辦法及全民健康保險特約醫事服務機構合約規定所為之處分，與刑事法院認定犯罪成立與否，二者畢竟性質有別，認定證據之證明力要求亦有不同。儘管本件經地院檢察署檢察官以「尚難認定被告有不實申報健保給付之故意」而不起訴，健保局仍認為，其不實申報之事實畢竟確實存在，乃據所查獲之證據而為處罰。衛生署全民健康保險爭議審議委員會完全肯認之。
吾人得從兩個角度加以詮釋。首先，不同的機關各有不同的職掌，業務性質各有不同，相關的程序與處罰標準也不同，亦即各機關係各自「依法行政」。這在一個現代分殊化從而法律也不斷細緻化的時代，乃是一種效率與專業的表現。其次，不同的法律保障不同的法益，而換另一個角度而言，其對違規行為人的處罰寬嚴不一，相關的調查程序與證據寬嚴當然也不同。
院檢負責刑法案件，而刑罰不外為死刑、無期徒刑、有期徒刑、拘役與罰金等，其前幾項尤為嚴厲，從犯罪嫌疑人（在偵查過程中稱）與被告（在審判過程中稱）的基本人權保障出發，相關制度須採行高度程序保障與嚴格證據主義（due process of law）。反之，就各專業行政領域法律（例如環保署之空氣污染防治法、內政部之兒童及少年福利法、農委會之農業發展條例、衛生署之全民健康保險法）之違規，肇事者一般被處以罰鍰，嚴重或重複違規時則進一步有限期改善、勒令停工、吊銷執照等的處置。傳統以來，我國現今主流見解亦然，行政罰之調查與證據，不必達到類如刑事訴訟法之嚴格與高標準。但此說也有缺點，蓋勒令停工與吊銷執照也具有嚴厲性，而罰鍰有時候也可高達新台幣數千萬元（約見公平交易法第40條針對事業違反規定而為結合最高處罰五千萬元）。折衷性的見解，從而係以處罰的嚴厲度當作標準，而且不排除分級作法。
就本件牙醫違規案例而言，相關停約、不予支付與追扣處罰畢竟只有財產上的不利益，不若刑罰嚴厲，相關證據標準從而得有別於刑事訴訟法，健保局從而得以自己所認定的事實而為決定。
附帶一提者為，全民健康保險法第72條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；「其涉及刑責者，移送司法機關辦理」。本處並沒有直接規定應移送，但也沒有直接授權主管機關裁量；本案型具有高度惡性並嚴重危及健保財務的健全，解釋上宜採義務移送說。 |
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