|
|
 |
何謂「不可歸責於保險對象之事由」？如何認定？ |
|
|
|
|
|
黃錦堂
台灣大學政治學系教授
行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會委員
許多民眾都有忘了帶健保卡就醫的經驗，後續該如何維護權益呢？
全民健康保險醫療辦法第5條規定，保險對象就醫，因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者，保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用；保險對象於就醫之日起七日內（不含例假日）或出院前補送證明文件時，保險醫事服務機構應將所收費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。至於來不及於就醫日起7日內補送保險憑證退費者，若符合全民健康保險醫療辦法第6條規定「因不可歸責於保險對象之事由」，仍可申請退費，惟仍須於治療當日或出院之日起六個月內申請核退，逾期將不予受理。
那麼，何謂「不可歸責於保險對象之事由」？如何認定?
人民在生活中總有各種「責任」。歸納言之，責任源於必須承擔一定之行為義務而於不為行為時之遭受處罰。至於行為義務的來源，不外基於契約條款或法律之明文規定，後者例如上開辦法第5條建立「保險對象就醫必須繳驗保險憑證或身分證件」之要求。行為人違反時將遭到一定之不利益處置，但為避免處罰過於嚴厲，各法律得視情形規定緩衝機制，例如上開七日內補送證明文件之規定。若行為人超過緩衝期程，則原則上須承擔不利益處置，除非其有不可歸責之事由。
民法、刑法與行政法上，亦即我國所有法律整體所遵循的一項原則為：欲使行為人蒙受不利益，除了類如前述法律明定之構成要件之外，進一步必須行為人主觀上有故意或過失—亦即行為人有惡性，或所謂可譴責性。本處涉及行政法之領域，以下進一步加以說明。
本處之直接法律，為全民健保法，而就違法責任（處罰）的規定，得補充性援引「行政罰法」；但因為這兩個法律的判決與學術論著相對仍少，必要時從而得補充參考民法規定。
全民健保法本身與上開法律並未精確定義「不可歸責事由」，尤其欠缺例示。行政罰法第7條第1項也只規定「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰」，而未為進一步定義。關於行政罰法的規定，約見吳庚，＜行政法之理論與實用＞，作者自刊，增訂10版，頁510-512（2007）。在此程度內，得借用民法的規定。
所謂故意，顧名思義，乃行為人明知並有意使其發生（直接故意），例如故意超過七天期限，或預見其可能發生但認為發生也就算了（間接故意），例如抱持反正也不差這個錢的心態。過失則指行為人應注意、能注意而不注意，例如不小心錯過七天之期限。
反之，若行為人不具故意或過失，而是出於天災、地變、戰爭、強盜等「不可抗力」事由，則「法律不能強人所難」。另一種的不可歸責事由，為「通常事變」，指行為人雖盡其應盡之注意義務，但仍不免發生損害，但若再予特別之注意，或許可能避免，例如旅客之寄放行李被竊，若旅店主人再加嚴密防範，則或可避免發生。以上約見，郭振恭，＜民法＞，台北三民書局，修訂4版，頁220（2004）；朱鈺洋，＜民法概要＞，台北三民書局，修訂4版，頁212（2004）。
以上案例較為明確，自不待言。進一步的問題為，類如「夫妻嚴重吵架甚至協商離婚當中，以致於行為人耽誤七日之期限」之案型，其是否仍然該當「不可歸責於保險對象之事由」？法律的制度設計一般係從當事人能夠理性照料、規劃、安排私生活事宜的假設出發，七日期限已經有相當的寬裕性而且辦理補提證明文件只須很短的時間，本類型從而不該當之。
再一個案例為，行為人可否主張，其不知此七日期限之規定，從而不應受到不利益？就此，全民健康保險法沒有規定，從而應回到「行政罰法」。依該法第8條「不得因不知法規而免除行政處罰責任。但按其情節，得減輕或免除其處罰」，行為人不能據以主張免責，蓋國民一般均能理解七日條款規定，而且各醫療院所也都有相關的告示或告知。
於不可歸責於行為人之事由時，行為人原先的責任獲得相對應程度的免除，例如七日內補提證明文件之要求須予放寬，而非謂當事人根本不須再為補提，而且補正也不應毫無限期（例如十年）。蓋一般而言，涉及小金額的收支權義關係，宜早日確定，以方便醫病與健保局三方，也避免相關證據因時日經過太久而流失。 |
|
|
本會電子報歡迎各界連結、訂閱、引用、轉載!.pdf
|
|
|
|