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嬰幼兒細支氣管炎治療的醫療品質問題－從健保境外就醫爭議案探討起 |
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湯仁彬醫師
國立陽明大學小兒科教授
台北榮民總醫院兒童醫學部部主任
健保爭議案實例：
申請人甲女士其眷屬乙小妹因呼吸道感染於大陸上海兒科醫院住院接受治療。乙小妹，15月大，曾在96年10月患呼吸道感染，且引發哮喘近1個半月後始康復。97年2月23日發病看醫生時已開始吃抗生素，吃了5天高燒還是不退，2月28日再次就診，主診斷為細支氣管炎，建議立即住院治療。住院後先以一種抗生素治療，第4天後，改以另一種抗生素治療，第5天下午病情明顯好轉，治療至第7天，醫生告知肺部囉音已減少，但尚有哮喘，可回家自行觀察，但數日後需複診追蹤。醫療費用折合新台幣共56,929元，乙小妹住院實際天數為7天。
健保局根據所附相關資料審查，認為除依病歷記載應屬病毒感染引發的氣喘或細支氣管炎，而病毒感染造成細支氣管炎或小兒氣喘的幼兒，不需長期給予抗生素治療並住院，合理住院日數為5日外，所附資料亦無佐證乙小妹必須住院7日之理由，乃依規定核付5日住院費用共32,165元。
健保爭審會審定認為，乙小妹之病情應屬細支氣管炎或支氣管性肺炎，多由病毒感染所引起，雖亦可引發細菌次發性感染，然依當時住院之病況及檢查顯示，乙小妹之病情應屬病毒感染，住院5天尚屬合理，同意維持健保局原核定。
幼兒「細支氣管炎」簡介：
細支氣管炎是發生在幼兒的一種疾病，類同感冒的症狀。整個呼吸道均受到侵犯，特別為肺部的細支氣管。嬰幼兒得到感染多半經由較親密的接觸引發，家中患有呼吸道感染的較大兒童、父母親或其他成員均可傳給幼兒。病毒的感染方式為飛沫傳染，感染病毒的黏液分泌物經由咳嗽或打噴嚏直接傳至另外小孩的口、鼻、眼睛黏膜，或間接經由接觸再傳至上述部位。感染後，約經3至7天潛伏期後發生症狀。當寶寶發生咳嗽、流鼻水、鼻塞及發燒的感冒症狀後，進一步咳嗽加重，呼吸困難，合併喘嗚的聲音，在這時候，寶寶就可能發生細支氣管炎的症狀了。
細支氣管炎的症狀，與其他的一些疾病有類似之處，例如：肺炎、小兒氣喘、氣管軟化，但在診斷的鑑別上，不難區別。
細支氣管炎的症狀，大多數是輕微的，適當的治療均可恢復。少數嬰兒得到細支氣管炎是有危險性的，例如：嬰兒患有慢性肺部疾病、心臟病、免疫缺乏等。當嬰幼兒發生呼吸困難，高燒不退時，若父母親看到每次呼吸時，嬰幼兒胸部肋間肌內縮，高度上下起伏，呼吸急促，每分鐘呼吸超過60下以上，臉色蒼白或嘴唇發紺，則可能是得到嚴重的細支氣管炎，或有可能是細菌侵入，轉成肺炎了。
治療上應給予氧氣帳治療，給抗生素一般是沒效的，但是如果產生了續發性細菌感染，諸如中耳炎、肺炎，這時候就可能必須使用抗生素了。
幼兒抗生素過度使用之影響：
本案件主要的論點是，病毒感染所引發的氣喘或細支氣管炎，都不應使用抗生素，惟該病例過度使用抗生素，導致醫療費用超過本地區相同病情案例平均水準以上。
抗生素是20世紀人類重大的發明，大幅扭轉人類因微生物感染而生病或死亡的命運。有許多臨床病例，由於過度迷信抗生素造就的奇蹟，導致抗生素萬能的觀念深入人心，人們因而產生「抗生素迷思」，許多原本不需使用抗生素的疾病均使用抗生素，其中包括病毒感染引起的細支氣管炎或氣喘，造成資源浪費及抗藥性細菌的產生。
抗生素過度的使用，會使細菌逐漸產生抗藥性，使得這些原本威力強大的藥物已是英雄無用武之地，大量抗藥菌的產生，使難治的感染越來越多，治療感染的費用也越來越高，增加許多社會成本。臨床上很多嚴重感染者之所以發生死亡，多是因為抗藥菌感染，抗生素無效引起的。物競天擇，億萬年來，人類與細菌的戰爭持續不斷，人類戰勝細菌的時間僅為漫長歷史中短暫的時光，因此，在使用抗生素時，應該謹慎，如果不是細菌感染，就不要使用，更不應該過度使用。
大部分抗生素若適當使用是安全的，然在極少體質特殊的病人身上或未經適當的使用（如：用錯藥、劑量過量、使用期間過長）時，就可能產生肝臟、腎臟、皮膚等損害之副作用。而兒童是抗生素過度使用的受害者，直接的影響就是導致兒童身體裏面細菌抗藥率增高。次之嚴重的問題是，兒童身體內的各種器官發育尚未成熟，抗生素本身的副作用將易傷害兒童的身體器官，例如：肝臟、腎臟、聽力和骨髓抑制等。兒童過度使用抗生素，造成兒童體內正常菌群的破壞，降低兒童身體抵抗力，增加了藥物引起人體過敏的機會。根據「環境清潔理論」，兒童過敏氣喘疾病的增多，與過度使用抗生素有不少牽連。
因此，抗生素使用須要監管。健保局審查負有監督及輔導的責任。
更正啟事：
感謝讀者劉先生來函指正及建議，本會前期（第29期）電子報案例丙補充說明更正如下：
申請人丙媽媽申訴：「她的小孩生病住院需照顧，接著自己也生病住院，因此未於7日內退費期間辦理退費。醫院告知7日內回醫院退費，超過期限則至健保局辦理退費。」事實上，丙媽媽是急診就醫，如果不是『不可歸責於個人』之特殊理由，超過規定的7日期限並無法退費；醫院的說法並不正確！醫療院所如能再詳加說明：「如果不是不可歸責於個人之特殊理由（如:颱風），務必應於7日內回醫院退費，超過期間則無法退費！」這將能協助類似丙媽媽情形者，免於喪失其權益。（更正訊息刊登日期：97年10月21日） |
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