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境外就醫的資料不齊、不對，將無法核退費用！ |
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出門在外，碰到緊急情況需要就醫時，往往只想盡快找醫生幫忙，而不會去注意其他，等到問題解決後返國，著手處理自己權益時，若才發現手邊的資料不齊全、不對，得要向原境外就醫的醫療機構申請，就耗時費力了。
目前法規規定，保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，可以檢具「相關證明文件」，向保險人申請核退醫療費用；並應於自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退（全民健康保險法第43條、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5條）。
所規定必須檢具之「相關證明文件」有五項書據（請參見備註），其中發生爭議最多的是「醫療費用收據正本及費用明細」及「診斷書或證明文件」，這二項也是其中必須向原境外就醫的醫療機構索取的證明文件。一旦它們不齊全、不對或內容簡略時，費用的申請即會遭遇困難，需要再補正。
謹提供數個因為所檢附之「相關證明文件」之認定出現問題，而發生申請核退費用爭議之案例，藉以提醒保險對象，依目前法規規定資料檢附方面所要注意的地方：
甲先生96年3月初隨團到大陸旅遊，途中似發生中風現象，乃於3月9日至桂林某醫院急診，同日再轉往設備較好之另一家醫院治療，3天後出院。回台後，甲先生檢附診療證明書及「門診」收據正本向健保局申請核退費用，並強調收費明細內有監護病房床位費及急診監護費，足證有住院事實。
健保局審核後認為，所附診療證明書為96年3月9日入院，3月12日出院，但未有病程之紀錄，只描述主訴、理學檢查及相關檢查結果；且僅附96年3月12日「門診」收據，收費明細未見病房費，祇有急診監護費，無法判斷其是否住院，並表示大陸地區之醫院雖收據之格式各有不同，惟其收據係依就醫別開立，如門、急診開立門診收據，住院則開立住院收據。經通知甲先生補正，惟仍未提供住院相關病歷資料，無法佐證是否有住院之必要，爰以最有利於申請人之原則，核付2次急診費用。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定，認為甲先生於96年3月9日因疑似有腦幹梗塞，經急診治療後直接住院，依檢附之診斷證明書，記載3月9日住院，3月12日出院，且有外賓病房戳記，可認定有住院之事實。甲先生病情雖不嚴重，惟其仍有惡化之可能，故住院觀察3天，當屬合理。本件應核付甲先生上開3日住院醫療費用，因此將健保局原核定撤銷，由其另為適當之核定。
乙先生申訴，因其出國旅遊意外溺水，於美國關島住院就醫，出國前曾分別投保二家私人保險公司之旅遊平安醫療險、傷害醫療險，返國後即將美國就醫之醫療費用收據正本，先向其中一家公司申請理賠，獲得該公司理賠，並出具保管收據正本證明文件；另一家公司經乙先生說明並檢具相關資料後，同意以收據影本辦理理賠。而健保局以不是收據正本為由不予給付。
健保局表示，法規規定保險對象於申請核退醫療費用時，應檢具「醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本，並註明無法提出原本之原因。」因乙先生所檢附之收據為影本，經該局通知補正，但乙先生未為補正，不予受理。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定，維持健保局原核定。
丙女士罹患水腦症，於澳洲雪梨某醫院醫師建議立即開刀，而接受手術、住院治療，並檢附手術證明及X光片。
健保局審核後認為，丙女士之症狀為二個月前已出現，在第1次門診之表現為步態及記憶問題，為何短短數天變成不能行動及狀況很差，所附資料中澳洲醫師並未描述手術之變化，所患疾病已二個月，非屬緊急情況，且依電腦斷層與磁振造影即診斷正常腦壓水腫，稍嫌武斷。另，正常腦壓水腫，並非需立即手術，應可回國後再進行評估治療，不符緊急及不可預期之要件，不予同意核退。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定，維持健保局原核定。
丁先生因感冒於大陸門診就醫4次，檢附相關證明文件向健保局申請核退醫療費用，健保局認屬符合不可預期之傷病，同意核退其中3次門診就醫費用，另1次門診就醫，因收據日期（96年4月10日）與病歷日期（96年4月11日）不符，且病歷記載內容，與收據項目內容亦不相符合，不予給付。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定，維持健保局原核定。
戊先生申訴，於96年3月在大陸上海因故受到多處刀傷及骨折，一直無法行動，直至96年年底才回國，因為不了解健保局申請核退方式而且只逾期7天，希望能放寬准予核退。
健保局審核發現，戊先生分別有二段住院及一次門診就醫，第一段住院是在96年3月24日受傷時入住當地某醫院，第二段住院是在4月19日轉院，一直住至5月23日出院，之後在6月份門診就醫一次。戊先生是在96年11月30日向健保局申請核退（第一段住院應96年10月19日前提出申請，第二段住院應96年11月23日前提出），已逾6個月申請期限。而6月份門診就醫，雖未逾期，卻因為缺少「診斷書或病歷相關資料等證明文件」，經過健保局通知戊先生補正，但戊先生並未補正，故核定不予受理。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定結果為維持健保局原核定。至於戊先生希望能放寬認定的部分，委員會認為，6個月期限係法定不變期間，尚難以個人因素作為延長期限之理由。 |
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備註.pdf
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