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境外就醫費用差異大、爭議多 |
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近5年來國人境外就醫之健保給付爭議案件，每年平均約有150案。從類似病症的案件來比較，境外不同地區之醫療花費可以相差好幾倍，其中以急性心肌梗塞住院接受心導管及置放血管支架之花費最高。例如：在美國的醫療費用將近200萬元新台幣（含近40萬元新台幣的2支血管支架），在泰國的醫療費用也近50萬元新台幣。而依國內標準所核退之費用，可能僅約數萬元至10幾萬元，往往難以讓人理解。
由於世界各地醫療水準不一，計費方式亦不相同，境外就醫的所有費用，若毫無上限的核退，不但不公平，尚且會對全民健保財務產生壓力。雖然如此，但保險對象在境外發生緊急傷病時的就醫權利，也不能不顧，因此，全民健康保險法第43條第1項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」，行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」，發生於本保險區域外之核退案件，由保險人核實給付，但以國內醫學中心之支付作為定額核退標準上限，申請費用高於該標準者，其超過部分不予給付。
下列國人境外就醫之健保給付爭議審議案例，均係健保局同意核退費用，惟申請人因難以接受健保局核退之金額，而向全民健保爭議審議委員會提出審議申請之案例，提供各界參考：
甲先生因為突然發生腸胃炎至美國某醫院急診1次，花了4萬多元新台幣，之後向健保局申請核退，健保局審核認定屬不可預期的緊急傷病，即依當時規定核退其急診1次之費用2,468元。
乙小姐因為急性支氣管炎、急性胃炎等病症在瑞士就醫，看了5次門診，共花1萬多元新台幣，之後向健保局申請核退，健保局審核認定屬不可預期的緊急傷病，但有2次門診就醫已逾6個月無法核退（依規定應於門診之日起6個月內提出醫療費用核退之申請），其餘3次門診醫療費用及自購符合緊急不可預期傷病用藥之藥費，每次均未超過當時該局公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用門診核退上限(1,499元)，總共核退其門診3次之費用約3,500元。
丙先生於韓國發生右股骨頸骨折意外，至當地醫院急診、手術並住院治療10日，共計花了31萬多元新台幣，在出院日起6個月內即向健保局申請核退。健保局審核認定屬不可預期的緊急傷病，同意依本保險當時97836K（股骨幹、股骨頸閉鎖性骨折開放性復位術）論病例計酬項目支付標準給付，核退64,210元。
丁小姐於大陸四川省成都市不慎意外跌倒致左側股骨、手腕骨骨折，至當地醫院急診、手術並住院治療13日，共計花了11萬多元新台幣，在出院日起6個月內即向健保局申請核退。健保局審核認定屬不可預期的緊急傷病，同意依本保險當時97836K（股骨幹、股骨頸閉鎖性骨折開放性復位術）論病例計酬項目支付標準給付，核退64,210元。
戊小姐同樣在大陸上海市發生左股骨頸骨折意外，至當地醫院急診、手術並住院治療14日，共計花了7萬多元新台幣，在出院日起6個月內即向健保局申請核退。健保局審核認定屬不可預期的緊急傷病，同意依本保險當時97836K（股骨幹、股骨頸閉鎖性骨折開放性復位術）論病例計酬項目支付標準給付，惟戊小姐自付之醫療費用，扣除健保不給付之「中成藥」、「其他」等費用之餘額4萬多元，尚低於該項論病例計酬費用(62,950元)，因此核退其4萬多元。
備註：相關資訊請參見本會第20期電子報「出國期間就醫」。 |
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