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疹當癬醫？外用加內服抗黴菌藥持續治療30週 |
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被核刪費用的健保特約診所某甲醫師不平的強調，45歲病患診斷為「體部之皮癬菌病、搔癢疾患(ICD-9-CM碼：1105、6989)」，因為覺得背部膚色不均勻而持續到他診所就醫，根據他治療這種病的經驗，沒有治療2週就會好的，所以他依健保局規定每次處方「LISIM」口服錠劑2週藥量，每日1次（250mg），給病人持續服用30週，以治療到好為原則，有錯嗎?
某甲醫師認為健保藥品給付規定明明就只有寫「每日一次，最長使用2週」，並沒有規定隔多久才能因同樣疾病再用藥。且規定也沒說要追蹤檢查病人肝功能，如果為病人做了肝功能追蹤檢查，健保局是否就拿規定中沒有允許追蹤肝功能的理由來罰錢？所以，縱然沒有追蹤檢查肝功能，也沒有違反規定呀！其實，也想使用另一種療效較好的抗黴菌劑，它的規定較明確，但因規定有限制皮膚科醫師才可使用，所以沒用。另外，即使他同時處方口服及外用抗黴菌劑不符規定，怎麼不是核刪次要的藥膏，而是核刪主要的口服藥？健保局的核刪不合理。
健保局表示，從某甲醫師所記載其診治這位體癬患者病歷審查，看不出這位體癬患者是否為頑固的體癬，某甲醫師每次處方「LISIM」口服錠劑2週藥量，每日1次（250mg），給病人持續服用30週，且處方口服抗黴菌劑外還同時處方FUNGIN抗黴菌劑（外用藥膏），又自始都沒追蹤患者肝功能等，均不符規定與醫療專業。
換言之，如果患者是位頑固體癬或其他頑固癬，使用外用藥治療無效下，是可考慮投予口服抗黴菌劑，但在病症獲得改善後仍應改換成外用藥品。一般而言，即使非常頑固的癬，也不如灰指/趾甲難治療，治療灰指/趾甲使用口服抗黴菌劑規定最長也只用12週，此乃依據藥物之藥理作用訂的。而對於長期口服抗黴菌劑的病患，醫師應為患者注意其肝功能變化。
某甲醫師所提到的健保藥品給付規定是指TERBINAFINE這類(各藥廠藥品名稱如：LISIM、LAMISIL、CAMISAN、TERFINE、FUNGITECH、TERFUNG均屬之)口服抗黴菌劑的健保藥品給付規定，全文是「限1.手指甲癬及足趾甲癬病例使用，每日250 mg，手指甲癬最長使用6週，足趾甲癬最長使用12週，並各在6及12個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品。2.其他頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用2週，治療期間不得併用其他同類藥品。」。
TERBINAFINE類口服抗黴菌劑，衛生署核可的適應症為：「甲癬(ONYCHOMYCOSIS)、髮癬(TINEA CAPITIS)，嚴重且廣泛且經局部治療無效的皮膚黴菌感染。」，此類藥品經衛生署核准的各藥商仿單所載注意事項也有一些提醒，如：1.TERBINAFINE用於嚴重且廣泛並經局部外用治療無效的皮膚黴菌感染時，限由皮膚科專科醫師處方使用。2.TERBINAFINE須只用在外用治療無法使用時。3.當病人有懷疑下列症狀如無理由的噁心，食慾缺乏，疲倦而肝功能異常時，則須做肝功能檢查。4.如果病人檢查出為肝功能不正常時或病人有明顯症候，例如:黃疸、茶尿、大便顏色蒼白時，則立刻停止使用本藥品。5.患者服用藥物超過6週時，建議檢測肝功能檢查。……等等。從衛生署或健保局網站可以查詢到這些相關資訊。
對於某甲醫師強調給予病患持續治療到好為原則的「背部膚色不均勻」情況，皮膚科醫療專家認為，膚色異常並不表示一定是黴菌感染，該病患之診斷是否為體癬，需存疑，可能為變色糠疹，其治療以7天至14天為原則，且以azole類抗黴菌劑療效較佳，治療上並非以恢復膚色為目標，而且這也不具有使用口服抗黴菌劑的充分條件。
皮膚科醫療專家表示，基本上表淺性皮膚黴菌感染，應以外用藥為主，有些情況需要考慮使用口服抗黴菌藥，如：過度角化的病灶(尤其是手掌及腳掌)、慢性反覆性的感染、範圍廣泛的感染、免疫抑制的病患、對外用藥無法適應或無效者…等。口服抗黴菌劑之使用，若治療一般皮膚（不含指/趾甲）黴菌感染，每日服用者，最長2週即可達到療效，超過2週則肝功能異常機率增加，其它除了系統性感染或深部黴菌感染（SYSTEMIC OR DEEP FUNGAL INFECTION）者外，每日服用者一般是不超過12週。
類此案件在全民健保爭議審議委員會所審理的健保醫療費用爭議案件中，是非常非常少的，但在費用爭議之下卻呈現病人安全受威脅的隱憂，從病人安全的角度來看，該委員會認為應嚴正以待，並應藉可行的方式協助予以導正。 |
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