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健保爭議故事─「健保身分，自費就醫!」 |
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近來發生多起保險對象至健保特約醫事服務機構自費就醫的健保醫療費用爭議，有一點需要特別提醒保險對象，保險對象就醫如選擇脫離健保規定範圍之自費醫療，則自費醫療的部份，將失去健保有利於保險對象的種種考量，保險對象決定前宜慎思。
以下提供分享的爭議案件中，有保險對象自費就醫後向健保局申請核退費用的案件、也有健保特約醫事服務機構提供病患自費就醫，因而違反健保相關法規受到裁罰的案件，其審議決定之重點將取決於是否符合醫學上適應症以及是否符合健保相關規定。
案例一：
林老先生高齡80歲，獨自外出跌倒，經路人報案送至健保特約醫院急診，醫師囑咐要做一些檢查，他也照醫師吩咐檢查，因為未帶健保卡，出院時自墊5千多元醫療費用，向健保局申請核退，卻只能核退他7百元。林老先生覺得他被送入急診接受醫囑做了檢查，不應要他自付醫療費用!
健保局醫療專家專業審查意見認為，依林老先生的病歷記載，診治醫師描述林老先生就醫當日入院時神智清楚，且無神經學缺損，出院係不告而別，自行離去，均顯示他病情穩定，診治醫師予以施行電腦斷層造影檢查，並不符合電腦斷層造影檢查適應症。因此，依全民健康保險法及本保險醫療費用審查及支付等規定，扣除不符支付規定的「電腦斷層造影檢查」費用及掛號費、部分負擔後，核退他7百元。
健保爭審會醫療專家專業審查意見認為，依病歷相關資料綜合判斷，病歷記載林老先生走路跌倒造成右臉部挫傷之病情，診治醫師予以施行電腦斷層造影檢查，確實不符合本保險電腦斷層造影檢查之適應症。對於本案，該委員會會議討論許久，同感林老先生所遇狀況之無奈，惟林老先生確係未帶健保卡以一般身分就醫，應依規定在就醫後7日內向就診醫院補卡退費，但他事後未及於規定之7日內到就診醫院補卡退費，亦未提出無法於7日內補卡不可歸責於他之事由。因此，該會仍維持健保局依全民健康保險法及本保險醫療費用審查及支付等規定核付7百元之核定。
案例二：
產婦李太太至健保特約醫院生產，生產前醫師評估後告知，依當時的情形如採剖腹生產有可能健保不給付，李太太基於作業流程及不確定的因素，她先簽了自費剖腹生產同意書，出院時院方未要其自費繳交剖腹產醫療費用，卻在其出院後通知她補繳，因而向健保局申訴。
醫院表示，李太太懷孕30週又5天，因下腹痛至該醫院急診，經醫師診斷為子宮早期收縮並於當日辦理入院安胎，入院後有早期破水情形，當時醫師判斷李太太病情穩定當可自然生產，未符合健保剖腹產適應症，經與李太太家屬說明，但李太太家屬仍要求選擇性剖腹生產，並填具自費同意書。該院誤報以健保剖腹產結帳，事後申報費用時才發現有誤（依健保規定於隔月申請醫療費用），故通知李太太補繳選擇性剖腹生產差額。
健保局醫療專家專業審查意見認為，從相關病歷及資料審查，李太太當時子宮頸良好且已開兩指，可以自然生產，診治醫師並未予以引產而係直接施行剖腹產手術，且嬰兒體重＞1500公克，並不符合本保險剖腹生產適應症。對於「不符醫學上適應症而自行要求施行剖腹產者」，全民健康保險醫療費用支付標準的規定是「依自行要求剖腹產（97014C）點數（15,188元）支付」，經查院方向健保局申報的是「自行要求剖腹產（97014C）」的費用，因此核定剖腹產差額費用應由保險對象自行負擔。
健保爭審會醫療專家專業審查意見認為，依李太太之病歷記載，胎兒雖為早產，但體重不符極低體重小於1500公克之條件，雖有破水及羊膜發炎，但並無胎兒窘迫症或臨床上可見須立即性剖腹產情形，確不符合本保險剖腹生產適應症。審議結果為同意健保局意見。
案例三：
王先生至某健保特約醫院住院治療，對醫院收取他自付相關醫療費用的情形有疑義，因而向健保局申訴。
該健保特約醫院喊冤，其實是王先生以健保身分住院期間，自行要求非醫療積極需要的點滴注射等醫療，並簽有自費同意書，院方並非強迫病人接受治療及自費，而是病人及家屬強烈要求，院方是不得已的，不應該受處罰。
健保局表示，法律（全民健康保險醫療辦法第22條）也有規範保險對象至健保特約醫事服務機構就醫應遵行的事項，包括：1.遵守本保險一切規定。2.遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。3.不得任意要求檢查(驗)、處方用藥或住院。4.住院者，經特約醫院通知無住院必要時，應即出院。5.依規定繳交應自行負擔之費用。因此，醫師應予保險對象明確說明及衛教，而非另向保險對象收取費用。
經審查院方所檢送之自費同意書，並未標示收費藥品品項及金額，且於王先生住院期間，所收取之藥費、針劑藥費、特殊材料費、大量點滴注射技術費，均為健保給付項目，其在健保藥品給付規定上亦無特別規範，乃依規定予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。
健保爭審會認為，從法規上來說，對於保險醫事服務機構提供之醫療給付，除全民健康保險法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬於本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用並應退還保險對象等，均已於全民健康保險法第58條、第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條、第64條第1項第2款規定得很明確。且從衛生署對特約醫事服務機構自立名目收費情形之相關解釋來看，屬本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論特約醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。
另院方於王先生住院期間，所提供之針劑藥費、特殊材料、大量點滴注射等醫療給付項目，均屬本保險給付項目，且係院方應王先生要求自費而提供之非必要醫療，也為院方所自陳，縱然取得王先生自費同意書，院方之行為已違反前揭規定。因此，該會之審議結果為維持健保局原核定。 |
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