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健保爭議教室─「重大傷病」 |
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衛生署全民健保爭議審議委員會委員 吳憲明
全民健康保險為使醫療資源獲得最有效利用，對特約醫院診所及醫療利用者雙方都設有節制浪費的措施。在病人就醫方面，採行門、住診部分負擔費用的制度，以避免被保險人濫用醫療資源之道德危險。惟部分負擔制度於被保險人就醫時須負擔一定醫療費用，如無適當配套措施，將削弱全民健保風險分擔、照顧弱勢族群的宗旨。
因此全民健康保險法第36條規定，保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區之就醫等情形，可免除自行負擔費用；有關重大傷病之範圍，法律並授權由主管機關定之。使患有重大傷病之被保險人因重大傷病就醫時，享有免費醫療之優惠。
行政院衛生署訂定重大傷病範圍，是考量下列三項原則：1.總醫療費用昂貴，2.治療時間較長，3.無濫用之虞者。全民健保實施13年以來，歷經多次修正公告，目前重大傷病範圍計有30大類，包括需積極或長期治療之癌症、慢性腎衰竭透析治療（洗腎）、慢性精神病、接受器官移植後之追蹤治療、公告之罕見疾病等等。被保險人因病就醫能否免除部分負擔，首須瞭解是否屬於法定重大傷病範圍，再看醫師診斷之病名是否符合重大傷病之規定。
主管機關重大傷病範圍之訂定是依據立法精神及政策考量，被保險人如有意見可提出建議，由主管機關衡量決定是否納入重大傷病；至於醫師診斷結果是否符合重大傷病之範圍，則屬臨床專業判斷。被保險人經特約院所醫師診斷為重大傷病時，得依「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，向中央健康保險局申請重大傷病證明，也可由醫院診所代辦申請手續。被保險人對於健保局之核定，如不符預期，影響免除部分負擔的權利，即得依法提起健保爭議審議。
民國96年健保爭議審議案件中，有下列重大傷病相關案例，提供大家分享：
案例一：
94年出生，某法人醫院診斷為惡性組織球增生，ICD-9-CM碼202.59，申請重大傷病證明乙案。健保局原核定以病人為感染所致之血液吞噬症（hemophagocytosis），96年5月於某醫學中心追蹤已無此現象，不符重大傷病範圍。健保爭議審議委員會審定結果：醫療專家認為個案經化學治療症狀有改善，仍需持續治療定期追蹤，雖骨髓無明顯惡性組織球增生之表相，但仍有噬血症候同症狀（發燒、肝脾大），其病情治療有腫瘤之表相，可能3年治癒，亦可能轉化為實質惡性組織球增生症。故審定撤銷原核定，應發給重大傷病證明，日後再予評估。
案例二：
36年出生，台南某醫院診斷為重度憂鬱症，ICD-9-CM碼296.23，申請重大傷病證明乙案。健保局原核定以依病歷有自言自語、心智發育遲緩，但未描述任何精神症狀，應屬抑鬱為主(major depression)，單次發作，不合重大傷病範圍。健保爭議審議委員會審定結果：醫療專家認為病情或診斷屬情感性精神病（重度憂鬱症）；依ICD-9-CM 296情感性精神病之診斷，不需有精神症狀（Psychiatric symptoms）同時存在，且依病歷申請人確有情感性精神病，綜合判斷符合重大傷病條件，應發給重大傷病證明。
案例三：
40年出生，經某醫學中心診斷為先天性二尖瓣、三尖瓣閉鎖不全（ICD-9-CM 746），申請重大傷病乙案。健保局原核定以依所附資料，二尖瓣閉鎖不全，非先天性結構造成，不合重大傷病範圍。健保爭議審議委員會審定結果：醫療專家認為申請人二尖瓣、三尖瓣閉鎖不全，於52歲做心導管手術時，才發現冠狀動脈廔管，此為血管變異，非出生即證明存在之先天性心臟病變，不符合重大傷病範圍，故同意維持健保局之原核定。 |
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