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健保爭議教室－「出國期間就醫」 |
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衛生署全民健保爭議審議委員會委員 吳憲明
台灣地區民眾每逢春節期間，除了辦年貨及親人團聚忙過年外，利用難得假期出國旅行，成了許多朋友的選擇。我們希望大家快樂出國平安回家，萬一在國外因病就醫，因當地無健保特約醫療院所，自己先付了醫藥費，回國可否申請健保局核退費用呢？答案是肯定的。但是申請的條件及核退費用的標準如何，民眾往往存有疑問，因而成為常見的健保爭議審議事件。
依全民健康保險法第43條規定，保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢附相關證明文件，申請中央健康保險局核退醫療費用。健保緊急傷病自墊醫療費用核退辦法並規定，於健保施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，得自急診、門診當日或出院之日起六個月內申請核退醫療費用。至於核退標準，由健保局核實給付，但申請費用高於前一季健保支付國內醫學中心平均費用標準者，其超過部分不予給付核退。因此，民眾出國就醫申請健保局退還自墊的醫療費用，需要注意瞭解下列三個問題：
第一、須因不可預期的緊急傷病在國外就醫
健保醫療給付，牽涉特約醫院管理、醫療適應症、支付標準及醫療品質等課題，所以健保是由國內特約醫療院所提供醫療照護為原則；在國外就醫以不可預期的緊急傷病或緊急分娩為限，始可申請核退費用。如在國內已知有病情或已屆預產期，而立意到外國（含大陸地區）醫治或生產，其自付的醫藥費用，即不符合核退條件。至於罹患慢性疾病民眾於出國期間，因需定期用藥而就醫，考量其出國旅行權利，有視實際情況准予核退費用之案例。
第二、核退費用以國內醫學中心平均醫療費用標準為上限
全民健保各項醫療給付，是按醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所分別訂定費用支付標準，且論醫療服務量計酬為原則。外國醫院管理制度與我國未必相同，非健保特約對象，其所提供的醫療服務我國無從審查。所以健保對於核退國外醫療費用，除依實際費用核實給付外，以不高於支付國內醫學中心前一季急診、門診每人次及住院每人日的平均費用為限，以求公平。例如健保局公告96年第四季醫學中心的平均費用是：急診每人次2,681元、門診每人次1,504元、住院每人日6,441元。如在國外就醫的費用高於上列水平，就按上列標準核退。至於急診、門診的次數和住院的天數，於健保局核退費用時會依醫療實際需要加以審查。
第三、須於六個月內檢附證明文件提出申請
申請核退醫療費用，應在國外急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，遠洋漁船船員得自返國之日起六個月內提出申請，這是法定不變期間，逾期就不予核退。保險對象須檢具下列書據，經由投保單位向當地健保分局提出申請：1.醫療費用申請書，2.醫療費用收據正本及費用明細，3.診斷書或證明文件，如為外文時，應附中文翻譯，4.當次出、入境證明文件，如為遠洋漁船船員應出具身分證明及當次出海作業起返日期證明文件。
民眾出國期間，因不可預期的緊急傷病在當地就醫，先自行繳付醫療費用後，可以依規定向健保局申請核退醫療費用，對於核退結果如有不服而向健保爭議審議委員會申訴，爭審會的醫療、保險及法律專家，必會秉公審議，維護保險對象權益。
☆☆☆本會電子報自本期起內容變動通知：
1.新增「健保爭議教室」專欄：將邀請對全民健保業務熟稔之保險、法律、醫療等專家執筆，以深入淺出的方式引領大家認識避免造成全民健保爭議之相關重點。
2.另以「健保爭議故事」專欄之方式，持續藉由全民健保爭議審議案例來說明造成爭議審議事件之焦點，提供各界參考。 |
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